阳光医保智能监管平台、市区城乡医保管理平台项目可行性研究报告(编辑修改稿)

阳光医保智能监管平台、市区城乡医保管理平台项目可行性研究报告(编辑修改稿)内容摘要：

........................... 159 资 金来源 .................................................................................................. 159 十一、 项 目 风险 及 风险 管理 ....................................................... 161 风险 分析 .................................................................................................. 161 风险对 策和 风险 管理 .............................................................................. 162 十二、投 资 效益分析 ................................................................... 164 社会效益 .................................................................................................. 164 经济 效益 .................................................................................................. 165 十三、 结论 及建 议 ....................................................................... 166 1 一、项目概述 项目名称 项目名称： XX阳光医保智能监管平台 、 市区城乡医保管理平台 项目 项目建设单位 项 目建设单位： XX 市 人力资源和社会保障局 项目建设单位 联系 人： 方案编制单位 方案编制单位： 方案编制单位负责人 ： 方案编制依据 1.《人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的通知》（人社部发〔 20xx〕 54 号）； 2.《关于推进阳光医保监管平台建设的通知》（浙人社发〔 20xx〕85 号）； 3.《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议》； 4.《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔 20xx〕 6号） 2 5.《国务院办公厅关于印发深化医 药卫生体制改革 20xx 年主要工作安排的通知》（国发 〔 20xx〕 20 号） 6.《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发 〔 20xx〕 11号） 7.《关于印发医疗服务监控系统建设技术方案的通知》（人社信息函〔 20xx〕 26 号） 8.《关于建立基本医疗保险医疗服务监控重点联系城市工作机制的通知》（人社险中心函 〔 20xx〕 52 号） 9.《关于做好医疗服务监控重点联系城市基线调查及工作调度的通知》（人社险中心函 〔 20xx〕 64 号） 10.《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意 见的通知》（浙人社发 〔 20xx〕 130号）； 11.《电子政务工程技术指南》（国信办 〔 20xx〕 2号）； 12.《电子政务标准化指南 •工程管理》（国标委高新 〔 20xx〕 7号）； 13.《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》 (中发 〔 20xx〕 13号 )； 14.《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》 (国办发 〔 20xx〕 3号 )； 15.《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革 20xx 年度主要工作安排的通知》（国办发〔 20xx〕 8号） 16.《关于将部分医疗康复项 目纳入基本医疗保障范围的通知》 3 （卫农卫发〔 20xx〕 80 号） 17.《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发 〔 20xx〕 6号）； 18.《 XX省人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》 浙政发 〔 20xx〕 24 号 ； 省卫生厅、财政厅、民政厅《关于做好 20xx 年新型农村合作医疗和农民健康体检工作的意见》（浙卫发〔 20xx〕 21 号）； 20.《关于规范新型农村合作医疗基金使用管理的通知》（浙卫办农〔 20xx〕 1号）； 21.《 XX 市城乡居民基本医疗保险暂行办法》 （台政发〔 20xx〕146 号） ； 22.《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》； 23.《中华人民共和国保守国家秘密法》； 24.《中国计算机安全法规标准》。 建设目标、内容、 周期 （ 1） XX 阳光医保智能监管平台 : XX 省人力资源和社会保障厅根据当前医保监管形势，提出了建设医保智能监管平台的具体要求，并下发了相关文件，明确了技术标准和建设内容。 通过建立全市统一的专业临床知识库、审核及监控规则库和参保 4 人诊疗档案库，实现参保人在医院端就医过程当中给予医护人员各种违规项事前提醒以及参保人诊疗档 案调阅，完善事中控制的支付结算系统，实现事后全面智能审核监督系统，从而达到事前、事中、事后全程监管的效果。 并以此为基础完善医疗保险基金监督体系，实现医保业务的重点监管、实时监管、精准监管和主动监管，提高医疗服务监管工作质量和水平，加大对医疗违规行为的惩戒和威慑力度，全面提升 XX 市及各县 （市、区） 医保管理信息化水平。 （ 2） 市区城乡医保管理平台 : 根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省、市有关城乡居民医疗保障体系建设的规定，为进一步统筹城乡发展，有效整合医疗保险信息资源，结合我市实际，本项目要求建设 XX 市 路桥、黄岩、椒江三区统一的城乡居民医疗保险系统，完成 XX 市区城乡居民医疗保险参保征缴和医保支付功能信息化建设工作，实现 XX 市级城乡居民医疗保险系统的“统一建设、统一规范、统一管理、统一服务”，从而健全我市多层次覆盖全民的医疗保障体系，提高城乡居民医疗保障水平，促进社会和谐发展。 (1） XX阳光医保智能监管平台 :  全市集中的基础信息库建设 ： 实现对包括医疗服务机构信息、科室及医护人员信息、参保人信息、医疗服务项目及疾病信息、就诊回传信息、结算信息、规则依赖信息和药店药品库存信息在内的基础信 息库管理。 并在现有的基础指 5 标的基础上，进一步完善诊断信息、药品的用法用量信息以及医嘱、参保人健康档案的采集。  全市统一的规则库、知识库及审核引擎 ： 建设全市统一的临床知识库和常用监控规则。 通过规则库实现监控规则的灵活定义，适应 XX 本地化实际情况；规则库由具有规则引擎能力的执行环境负责执行，规则库支持阈值、参数、实现算法的灵活自定义。 临床知识库基础资料来源于以下几个方面，以保证知识库的权威性和准确性： 国家高等医药学院校新版本教材；权威性的医药学工具书；国内外权威机构最新发布的临床指南（临床路径）；国内外权 威医药学期刊。 国家发改委、卫计委、人社部等相关权威机构发布的规范以及国家食品药品监督管理总局、研究所和国外权威机构公认的知识标准；国家食品药品监督管理总局的药品说明书和医用材料适用范围等。 审核引擎满足全单据、全明细审核的要求。  诊前审核提醒服务及实时诊间审核服务 ： 诊前审核提醒服务是构建经办机构与医师之间的消息通道，将医保政策法规变化及时传达给临床一线的医嘱制定者；将医疗服务监控延伸至医师，在医生工作站嵌入监控系统，实时动态 监 测，辅助医师认真贯彻医疗保险政策，也为将来医嘱上传打下良好的基础。 实时诊间审核 服务采用与事中控制、事后审核一致的规则库、知识库和引擎，以确保事前提醒的内容，是与事中控制、事后审核的内 6 容保持一致性。  事后 （审核、稽核） 系统升级改造 ： 建设成 XX 全市的事后 （审核、稽核） 系统，以日常就医行为的事后审核为重点，通过制定基本医疗保险医疗服务监控规则，对就医购药信息自动筛选和分析，形成疑点问题，并进一步完成疑点问题核实处理等审核管理。  建立医疗质量评价体系和建设全市统一的医保医师管理系统 ： 建立一套完善的医疗质量评价体系，结合全市统一的医保医师管理系统，实现对全市定点机构、医保医师信息数据的科学 管理，能将医生的行医资质 与其 提供的医疗服务行为相关，实现定点医疗机构医疗质量评价和医生的诚信考评同医疗保险的审核、稽核的违规记录相关。  医保业务监控平台 ： 根据对医保交易现状的分析，为保障医保交易的可用性，建设医疗保险应用系统实 时 监测与服务平台（医保业务可用性监控平台）。 医保业务可用性监控平台是从业务、数据库、网络等多层面入手构建综合监控机制，实时管理业务性能和可用性相关的报警，从业务监测、问题管理、信息共享、数据有效分析的角度出发，加强业务与技术之间的融合，保障医保应用系统健康运行，解决医保服务的迫切需求。 (2)市区城乡医保管理平台 : 建设城乡居民医保征缴服务平台，在现有 的 镇 （街道） 、村 （居 、社区 ） 网络平台上实现城乡居民医疗保险系统（ 新农合 系统）的参保、 7 征缴等功能；同时实现城乡居民养老系统的镇 （街道） 、村 （居 、社区 ） 的征缴服务功能。 实现城乡居民医保支付结算系统，利用职工医保支付与定点医疗机构接口、以及与异地就医结算系统接口完成城乡居民医保支付结算的对接，实现医疗支付结算。 基础数据整理，将原有 新农合 系统的历史数据进行整理和迁移，完成基础数据的整理工作。 各相关系统适应性改造，需要完成医保支付改造、定点医 疗机构系统改造、三区社保卡管理系统改造、市本级社保卡档案库升级，实现三区与市本级卡档案数据同步以及提供 XX 市下辖各县 （市、 区 ）社保卡档案库接入接口等相关系统改造内容。 本期项目建设周期初定 6个月： 20xx年 7月～ 20xx年 12月。 整体运行维护期为 5年。 总投资及资金来源 按照五年规划，项目总投资 1500 万元，项目采用整体外包方式，以政府购买服务的形式按年分期付款，每年经费由市本级和 9 个县（市、区）均摊。 市本级和 9个县（市、区）每年各均摊 30万元，统一汇集到市财政统一支付 ， 用于 本项目 的建设、改造及维护。 8 二、 背景 、必要性和可行性 项目背景 阳光医保智能监管平台 随着我国社会保险事业快速发展和壮大，社会保险覆盖面的扩大、保障水平的提高、服务便利性的提升，与之相对应的人口老龄化、疾病谱的改变、新医疗技术的采用和医疗需求的增长等原因造成医疗费用快速增长，在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条越来越长的情况下，如何做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得更加紧迫和重要。 根据医改关于“加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医 保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”，需要通过先进的信息化手段，增强对医疗费用、医疗服务行为的监控能力，20xx 年人社部推出了医保服务监控系统，旨在指导各地通过信息化的手段，基于业务经验，构建监控的规则，以提高监管审核的工作效率和精度，防止医保基金流失。 XX 市社会保险制度的不断完善，医保业务已从最初的职工基本医疗保险业务经办扩展到城镇居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险、特殊人群医疗保障等方面，随着参保人数的急剧增长以及联网结算服务便利性的提升 ，出现了以种种欺诈行为违规操作套取保险基金的现象，危害了基金安全，损害了参保人员利益，现有的 XX 市社会 9 保险管理信息系统难以满足当前医疗服务监管的新的需求，急需建立医保智能监管系统，加强对医疗费用、医疗 服务 行为的监控能力。 随着医保参保人群的逐步扩面，公务员、城镇居民等其他人群医保也逐步纳入该系统进行结算。 随着我市社会保障 市民卡医保“一卡通”工程的实施，建立了市级异地就医结算平台，同时改造各统筹区的医保结算系统，实现 了全市范围内跨统筹区异地就医即时刷卡结算，并通过与省异地就医平台对接联网，实现全市参保人员市外 省内定点医疗机构就医刷卡即时结算。 20xx 年 XX 省人社厅党组提出“规范医疗、控费控药”要求 ,同时发布《 XX 省人力资源和社会保障厅和 XX 省财政厅关于推进医保监管平台建设的通知》（浙人社发 〔 20xx〕 85 号）文件，利用信息化手段对不合理医保费用进行监控。 通知 要求医保监控平台应 实现 实时监控、智能化审核、智能化提醒等 功能。 随着社会经济的快速发展，我国人力资源和社会保障事业发展也进入到一个新的阶段。 20xx 年中共中央、国务院下发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔 20xx〕 6号），随后省委、省政府也下发了《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（浙委〔 20xx〕81 号），旨在加快推行基本医疗。