三级医院评审项目(编辑修改稿)

三级医院评审项目(编辑修改稿)内容摘要：

评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重病人评估、危重病人营养评估、住院病人再评估，手术后评估、出院前评估等。 三 、评估项目、内容： 综合病人年龄、生命体征（血压、呼吸频率、必要时氧分压、氧饱和度、心率、神志）、临床特点、影像检验资料（所有能获取的资料）、 会诊意见，并通过一些评分工具（如急性病或慢性病的 APII评分标准）， 对病人的 诊断 、病情严重程度、全身状况 、营养状况、手术的风险、可能的预后 等做出综合评估。 所以理论上应有上述方面的描述：诊断 、病情严重程度、全身状况 、营养状况、手术的风险、可能的预后和依据，并须有 明确病人最紧急或重要的治疗需求。 四 、评估的准备： 资料不全时应尽快完成必要的检查资料和相关内容如会诊等。 紧急状况下应完成必备的生命体征的资料， 对院外信息必须在病人入院后经可靠性核实后方可使用。 总之，不能没有客观依据很草率的评估，努力锻炼综合分析能力。 五 、评估的时限： 在紧急情况下，病人的初次医疗评估可能仅限于对病人显而易见的需求 （如是否需要立即住院、抢救、手术、转送 ICU 、转诊等 ）和状况 (病情危险程度 )的评估。 当手术前没有时间为急诊手术病人记录完整的病史和体检时，在病历中必须有一个包含术前诊断的简要病情记录 （特指一些需急送手术室的创伤休克病人）。 初次医疗评估结果在病人入院后 24小时内、或根据病情需更短的时间内完成。 、 手术、介入治疗前应完成初次评估记录。 危重 期病人每天一次进行评估，包括周末。 ，以判断病人对治疗的反应及调整医疗方案，或确定出院、或转院。 ，每月一次病情再评估。 六 、评估人的资历： 执行病人评估工作的应是在本院注册的执业医师或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。 它要求评估者受过专业教育、训练，具有专门的知识和技能。 因此，对进行各种评估的人员的资格要求和职责必须以书面形式加以规定。 特别要对那些进行急诊病人评估或护理评估的人员资格进行明确规定。 对疑难危重病人诊疗的决策，起到重要影响的评估结果，上级医师有责任进行确认。 七 、记录的文件格式 总体要求：以单独的形式进行记录。 在病程记录中应 另起一行。 应包含内容：见评估项目、内容。 书写要求 如下： 急诊、留观病人 ：急诊以病程录的形式；留观应在留观记录上书写。 首次住院病人 ：应在首次病程录后单独记录。 需紧急手术病人 ：应在首次病程录后或手术前病程上单独记录。 择期 手术风险评估病人： 应单独制表，即手术病人风险评估表。 再评估病人： 病程录中，单独记录。 病情变化病人： 病程录中，单独记录。 病人 （或家属）沟通 （临床医技科室） 沟通内容： 诊疗计划 、 病情的 危重程度；预后 ；、手术的风险、手术 并发症 ；特殊的检查与用药、输血、有创检查与治疗等。 应重视诊疗计划 、预后、住院期间非手术并发症（如深静脉栓塞等） 的沟通。 沟通方式：口头、书面。 口头仅仅是初步的，最终必须落实到书面，才有法律效应。 沟通人员 ：一般性的内容可以授权下级医师，重要的内容或涉及纠纷的应上级医师出面沟通。 报告制度 ：重要内容、涉及纠纷的内容根据情况应主动向医疗主管部门汇报。 病历书写质量 （临床科室 、医疗部 ） 病史质量由 病案 管理 委员会 负责。 委员会有工作条例，每季一次会议，有记录。 职责为 制 定病历书写、管理、使用等制 度和规范。 对 病史 质量进行评价分析 ，建立病史质量考核办法。 科室每月自查病史，并上报医疗部。 科室有自我评价及整改措施。 病案管理委员会每月组织人员对现病史、终末病史进行检查，一般不低于 10%的比例。 重点是疑难、危重、死亡、重大手术、有纠纷的病史、有医源性损伤的病史 ，注重内涵。 每月的病史检查 纳入 科室 考核 ，有个人的奖罚措施。 对 重点科室 、 重点个人有 督查名单及 对应的措施，对持续不改进者有严厉措施。 病史书写及记录符合卫生部《病历书写基本规范》。 药 物 的规范使用 （临床科 室 、 医疗部、 药剂科 ） 执行处方管理规定， 处方项目齐全，字迹清晰，使用药品通用名，给药途经、用法和剂量正确。 严格执行门诊处方药品用量规定；严格执行麻醉、精神药品使用规定； 严格执行医保 用药 政策规定。 严格实行本院“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，不得越级开药。 严格实行 本院“ 补液规定 ”。 认真学习 本院细菌耐药情况分析，按细菌耐药的信息调整抗菌药物 的 使用。 医师、药师、护师及其他医护人员应相互配合对病人用药情况进行监测。 有药物不良反应及时上报 ， 严重的药物不良反应有原始记录和处理程序。 科室管理小组应有专人负责药物的规范使用，每月自查与评价，自查项目、内容 应全面 ，自查结果与改进措施应上报医疗管理部门。 有记录与改进案例。 主管部门应制定药品监控 重点项目、重点监控科室 ，可 每半年 或一年调整，监控项目应包括抗菌素、辅助药物、 中 成 药 、中药针剂、 补液 等 方面。 围术期预防性使用抗菌素应作为重点。 医疗、药学管理部门，临床科室全体医务人员知晓相关药事法律、法规和规章。 出院康 复指导 （临床科室） 出院指导内容全面，包括出院后注意事项，用药、营养、康复训练指导等信息。 严格执行随访制度， 采 用定期、 预约、门诊的形式随访。 由 主治医师或 副主任医师进行首次随访治疗。 每位出院病人有出院小结，内容记录完整，并能为社区治疗提供治疗建议。 手术资格准入与分级管理 （手术科室 、医疗部 ） 建立手术医师资格分级授权管理制度 和 定期能力评价与再授权 制度。 科室应成立技术专家小组，严格评价授权。 分级授权情况需上报医疗部审核登记。 手术医师严格按照授权权限开展手术 ，手术室有各科手术授权表。 职能部门 定期督查 手术医师执行情况。 围术期管理 （手术科室 、医疗部 ） 手术质量管理 制度： 手术科室有完善的规章制 度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。 实施病情评估与手术风险评估， 制定手术治疗计划 /方案。 包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 医院 建立重大手术报告审批制度与流程 ，科室在此基础上增订细则，如重大手术的内容等。 完善术前检查、术前讨论、术前小结、术前告知书等记录。 落实 “手术部位识别标示”， 规定统一记号，标记手术部位，尤其涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，并让患者参与。 建立与完善急诊手术管理制度与流程。 手术科室有质量管理团队 （小组），由科主任、护士长与具备资质的人员组成。 定期评价手术质量和 “手术安全核查与手术风险评估制度” 执行情况。 必须 有并发症预防和控制 的防范措施，应 包含深静脉栓塞 、 肺栓塞、 脑梗塞、心力衰竭、呼吸衰竭 、导管相关性感染等。 应有培训 记录。 大型手术 常规 有“深静脉栓塞”预防医嘱。 手术主刀医师或一助在术后 24 小时内完成手术记录与术后首次病程录，包括假体材料、器材植入记录，变更术式理由，上级医师意见、告知患方术式 变更情况、术后诊断等。 1 手术离体组织病理学检查，明确术后诊断。 1 术后 生命指标监测、 治疗、观察与护理计划记入病史， 由手术医师或手术者授权医师开具医嘱。 1 病理报告与术后诊断不一致时，需进行病例讨论，结果有记录。 1有重大手术或高危手术 术后病情再评估 制度 ，拟定术后康复、或再手术、或放化疗等。 1 医疗监管部门应建立 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈控制体系和相关制度。 1 医疗监管部门 将“非计划再次手术”作为对手术医师资格评价、再授权重要依据 ， 有年度汇总分析记录。 1医疗监管部门 有 围术期 监管的措施与改进意见。 对 重大手术、 非计划再次手术 、 医源性 手术 损伤 病例 、外院专家手术有监管记录。 1 提倡“手术不良事件无责上报制度”，记录并定期整理分析。 麻醉与镇疼 （麻醉科） 一、 科室管理和人员资质 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度 1次）。 制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗规范。 麻醉科主任具副高以上职称。 麻醉医师须经岗位培训，考核合格并具中级以上职称方能独立实施。 全麻由主治医师以上主持执行。 执行手术安全核查与风险评估制度，将麻醉并发症预防控制作为科室质量管理重点内容。 制定 主动报告 麻醉 医疗安全（不良）事件与 隐患缺陷的制度与流程 ，并定期整理分析。 二、 科室设置和服务管理 1. 麻醉医生人数与手术台比例为 2： 1 以上。 至少做到每张手术台配 1名主治医师以上的麻醉专职人员。 2. 实施麻醉药品管理制度，相关记录完善。 3. 制定手术用血制度与流程，术中用血手续齐全，由医务人员领用，确保手术用血合理、安全。 三、 病情评估和风险评估管理 制定麻醉与镇痛前病情评估制度、程序与书写标准。 由具资质的麻醉师进行风险评估，制定麻醉计划 /方案。 对高风险择期手术的麻醉进行麻醉前讨论。 执行麻醉前访视、告知、术后随访制度，访视率 100%。 四、 麻醉与镇痛管理 1. 制定麻醉与镇痛操作分级与授权管理相关制度。 2. 落实麻醉前与患方有效沟通，告知麻醉方案及术后镇痛有关风险、利弊和其它可供选择方案，并签署知情同意书。 3. 麻醉全过程记入病历 /麻醉单。 麻醉意外、并发症处理，麻醉方法变更须经上级医师同意。 有麻醉效果评定记录。 五、 麻醉复苏管理 1. 麻醉后复苏室床位与手术台比≥ 1： 3。 2. 每张复苏室床位配备吸氧、监护设备（包括无创血压和指末氧饱和度），复苏室配置抢救用药和呼吸机≥ 1台。 3. 麻醉复苏室须配备足够数量的医护人员，至少有 1位主治以上的麻醉医生。 4. 病员收入和转出 麻醉复苏室按制度要求，实施规范的全程观察，记录完整、正确。 六、 镇痛治疗管理 1. 有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗指南或常规。 2. 医师掌握操作规程与程序，使用合格的镇痛治疗器材与药品，记录镇痛治疗效果。 门诊管理 （医疗部） 有门诊管理制度。 合理调配医疗资源， 临床医技科室有高峰期间人员应急方案与措施。 门办 做好门诊 科室与 辅助科室 之间 的协调 工作。 门诊布局、服务环境和就诊程序： （ 1） 门诊布局合理，符合医院感染控制要求。 （ 2） 实施分层挂号、收费，挂号、收费通柜。 挂号、划价、收费、取药、 采血等服务窗口的数量与门诊工作流量相适应，并可及时调整。 （ 3） 有 缩短候诊时间的 标准和 具体 应对 措施 并实施。 （ 4） 试行 用网络、短信告知患者检查结果。 （ 5） 70岁以上老年人和重病人能获得优先诊疗。 （ 6） 为病人提供康复服务。 （ 7） 有咨询服务台、便民服务中心和预约中心，各窗口服务标示清晰。 有专人服务。 （ 8） 门诊应“一人一诊室。 门诊科室设置和医师配置： （ 1） 门诊 科室设置和 医师配置合理，中医门诊专业≥ 3 个。 （ 2） 门诊副高以上医师（包括普通、专科、专家门诊）的比例≥ 60%，外院进修人员占门诊医师的比例 20%，内、外、妇、儿、中医等科门诊每周 5天有高级职称医师出诊。 门诊质量管理制度： （ 1） 门诊各项规章制度齐全， 岗位职责明确。 （ 2） 普通门诊、专科门诊、专家门诊职责明确，落实首诊负责制。 普通门诊 3 次确诊率≥ 97%。 建立门诊医疗文书质量管理制度和监控措施， 门办组织 定期检查门诊病历和处方，及时通报整改 ， 每月一次 ，并纳入科室考核当中。 应设立重点监控科室 及个人。 提倡 “ 门诊安全（不良）事件无责上报制度 ” 急诊管理与持续改进 一、 科室设置和布局 急诊科 独立设置， 布局符合卫生部《急诊科建设 与管理指南（试行）》的要求， 医疗区和支持区布局合理，符合医院感染控制要求。 急诊抢救与检查半径距离短，手术室、 ICU 等院内紧急救治通道标识明显。 “绿色通道”畅通。 设置急诊抢救室、急诊 手术室和重症监护室。 抢救室每床面积不少于 12 平方米。 二、 人员资质与配置 1. 急诊医务人员经专业培训，达到《急诊医师、护士技术和技能要求》， 有考核记录。 2. 科主任具副高以上职称 ,护士长具主管护师以上职称和 2 年以上急诊护理工作经验。 3. 急诊科医师、护士梯队结构合理。 固定的医师 /护士人数不少于在岗医师 /护士人数的 75%。 医师由 毕业 3年以上并 取得《执业医师证书》的本院医师担任（本科毕业 3年内不得独立当班）。 急诊抢救由主治医师以上人员主持。 抢救室医护人员能熟练使用各种抢救设备，掌握心肺复苏三阶段的 ABCD 四步法技能。 三、 科室质量。