住院医师危重疾病夜班临床处理手册(编辑修改稿)

住院医师危重疾病夜班临床处理手册(编辑修改稿)内容摘要：

EEP 8. pH目标为  若 pH为 ，增加呼吸频率使得 pH PaCO225（呼吸频率最高为 35），若呼吸频率达到 35 时， pH仍 ，考虑给NaHCO3  若 pH 将呼吸频率设为 35，若呼吸频率达到 35 时， pH仍，考虑给 NaHCO3同时以 1ml/kg（ IBW）的速度调高潮气量直至 pH。 此时允许 Pplat超过目标值  若 pH，调低频率直至病人呼吸频率 呼吸机设定频率。 设定频率最低为 6 9. 吸呼比目标值为 1:11:3： 调节吸气流速和吸气波型以实现这一目标 10. 如果病人氧合仍然很差怎么办  考虑使用肌松药，可降低呼吸肌氧耗，并根本上除外人机对抗的可能性  间断地调高 PEEP 以张开更多塌陷的肺泡（称之为 “肺复张 ”，部分肺泡需要很高的压力才能保持开放），有时肺复张的效果需要几个小时才能表现出来  俯卧位通气  如果上述措施都失败了，试试其 他的模式（例如 PCV） 11. 若病人符合以下标准，可开始制定脱机计划  FiO2 PEEP≤8（只要这些数值低于前一天水平）  有自主呼吸（调低呼吸频率看一看）  没有升压药物的情况下收缩压 ≥90mmHg 机械通气的常见问题 1. 如果病人出现急性呼吸窘迫，可按以下方式处理  将病人和呼吸机断开  用 100%纯氧对病人手动辅助通气（简易呼吸器或麻醉机）  如果病人生命体征不稳定，牢记心肺复苏的 ABC  快速查体（肺部听诊）  检查气道是否通畅，手动通气是否阻力很高  除外气胸，气道梗阻或其他气道异常  检查气道峰压（ Ppeak） 和平台压（ Pplat）  若 Ppeak和 Pplat都很高（肺顺应性下降，即 “硬肺 ”）：考虑肺水肿，肺实变，肺炎， ARDS，肺不张，插管误入主支气管，张力性气胸以及胸廓顺应性下降  若气道峰压很高而平台压正常（气道问题）：考虑支气管痉挛，粘液栓，分泌物，管路梗阻以及病人咬住插管  若气道峰压和平台压都很低（管路连接问题）：考虑管路连接不好或气道漏气  行胸片检查 2. 伴有气道压力升高的呼吸机故障  张力性气胸 → 立即在锁骨中线第 2肋间插入粗针头，如果病人生命体征不稳定先予处理，千万不要因为等胸片而耽搁治疗。  粘液栓，分泌物或 出血等导致气道梗阻 → 加强吸痰  管路梗阻 → 检查呼吸机回路  误入主支气管（通常在右侧） → 将插管稍向外拔，行胸片检查  躁动，疼痛，焦虑以及燥狂 → 予以相应治疗  大面积肺不张 → 肺复张（增加潮气量和 PEEP）  支气管痉挛 → 予以雾化  胸廓顺应性下降  病人咬住插管或人机对抗（焦虑，咳嗽） → 予以镇静 3. 不伴有气道压力升高的机械通气问题  非张力性气胸 → 通过胸片证实，插胸管使肺复张  管路断开或呼吸机故障 → 解除故障或更换呼吸机  气囊充气不足 → 重新充气并确认位置  气管插管脱出 → 重新插管  高内源性 PEEP→ 降低呼吸频率，降低吸呼比（延长 呼气时间），降低潮气量，应用支气管扩张剂，降低呼吸机设定的 PEEP，检查呼吸机呼气端有无梗阻  肺栓塞  严重的血流动力学紊乱 4. 其他常见的呼吸机问题  潮气量过低 → 检查有无气囊漏气，支气管胸膜瘘或流速过低  呼吸频率过快 → 病人病情有无变化，查血气，评价有无必要增加频率或潮气量  分钟通气量过高 → 检查有无过度通气（神经源性，躁动，呼吸机设置不合理），高代谢状态（全身性感染，发热，癫痫，酸中毒）或无效通气（死腔过大） 呼吸机相关性肺炎（ VAP） 1. 背景  机械通气超过 48h 发生的肺炎  ICU最常见的院内获得性感染（ 652 例 /100例 ICU病人）  病人插管后每天患 VAP 的风险为 1%3%  机械通气 2周后几乎 60%的病人患 VAP  VAP 延长病人的住院时间并增加病死率 2. 危险因素  病人方面： 60岁、血 ALB、 ARDS、 COPD、昏迷、鼻窦炎  医源性方面：机械通气超过 48h、气管切开、抑酸剂、肌松药、镇静过度、鼻胃管、仰卧位、再次插管 3. 诊断  传统临床诊断标准：胸片上新出现的侵润影，发热，中性粒细胞升高，从气管插管中吸出脓性分泌物。 这一诊断标准最大的问题是敏感性高，而特异性低，会导致过度诊断  原因是气管插管后下呼吸道 的细菌定植非常常见，定植细菌不一定是导致 VAP 的致病菌； ICU/MICU病人很多其他肺部病变也会表现为侵润影，例如肺水肿，肺不张， ARDS等，在影像上无法与 VAP 区分  过度诊断的后果是进行不必要的抗生素治疗，增加医疗费用和细菌耐药  经气管插管吸痰：敏感性高（ 90%）而特异性差（ 50%），因此若经气管插管吸出物的培养为阴性，则 VAP 的可能性很小  新的诊断方法：支气管肺泡微量灌洗（微量 BAL）  使用保护性导管对下呼吸道进行灌洗  需经充分训练的医生进行这一工作  定量分析：微生物培养 104为阳性 4. 治疗  如果 VAP 的诊断很明确但还没有病原学资料，应根据医院的药敏情况尽快开始广谱抗生素治疗（可咨询细菌室）  培养结果明确后尽快换用窄谱抗生素并进行微量 BAL 以指导治疗  疗程：  大多数致病菌 8天疗程和 15 天疗程效果一样，且抗生素使用更少  如果 VAP 的病原是非发酵革兰氏阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单孢菌）， 8天疗程和 15 天疗程效果一样，但前者复发率较高，因此这类病人的疗程应适当延长 5. 预防  尽早制定脱机方案并尽快脱机  尽可能减少广谱抗生素使用  用硫糖铝而不是抑酸药预防低危病人的应激性溃疡  隔离已经感染多药 耐药的高危病原体的病人  半卧位（抬高床头 30 度以上）  避免过度镇静  由于 VAP 的致病菌主要来自于口咽部的分泌物，有条件可考虑持续声门下吸引  医务人员一定要勤洗手。 晶体液和胶体液 1. 定义  晶体液：水和电解质组成的静脉液体（如 NS、林格氏液（ LR）、5%GNS）  胶体液：含有不能透过膜的大颗粒的静脉液体（如羟乙基淀粉，白蛋白，血浆等） 2. 白蛋白  SAFE研究：这一双盲 RCT 包括了 7000 例存在低血容量的 ICU病人，结果发现与生理盐水相比，采用白蛋白扩容的病人第 28天的临床转归无明显差别  这一大样本的 RCT 得出的 结论和先前的一系。