住院医师肺疾病夜班临床处理手册(编辑修改稿)

住院医师肺疾病夜班临床处理手册(编辑修改稿)内容摘要：

林霉素是不够的，因为两者对革兰阴性杆菌无效  经皮胃造瘘的营养管并不能防止吸入性肺炎的发生，在防止误吸方面不优于鼻胃营 2. 吸入性肺炎  多见于吞咽困难和胃瘫病人  多见于老年病人，通常没有目击者，诊断通常较困难  通常由吸入带菌的口咽分泌物引起  病原体：主要为革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性球菌  临床表现为典型的肺炎：呼吸急促、发热、咳嗽 3. 吸入性肺病  多见于有意识障碍的年轻病人，吸毒 /饮酒过量、服用镇静剂过量、颅脑外伤后，多有目击者，较易诊断  通常由吸入无菌的胃内容物引起；急性肺损伤由胃酸和食物微粒导致，后期可能合并有细菌感染  临床可表现可从无症状、轻微症状，到严重的急性肺损伤或ARDS 伴低血压 4. 处理  明确误吸发生后，立即清理上呼吸道；必要时气管插管  对于吸入性肺病不要盲目地预防性使用抗生素  吸入性肺病  若症状持续超过 48 小时，用左氧氟沙星、头孢曲松治疗  如果病人胃内有细菌定植的风险（如小肠梗阻、抗酸治疗中）：用头孢曲松、哌拉西林 /他唑巴坦或头孢它啶治疗  吸入性肺炎  社区获得性：左氧氟沙星、头孢曲松  长期住院：哌拉西林 /他唑巴坦、头孢它啶  严重的牙周疾病、粘痰、酗酒、胸片示肺脓肿：需针对厌氧菌用哌拉西 林 /他唑巴坦或亚胺培南，或两药联合治疗（左氧氟沙星或头孢曲松 +克林霉素或甲硝唑） 急性呼吸窘迫综合征（ ARDS） 1. 诊断标准  突然发生的呼吸衰竭  胸片示双侧肺侵润，偶尔也表现为单侧肺侵润，或胸腔积液  PCWP18mmHg，或能够除外心源性肺水肿  PaO2/FiO2300，提示急性肺损伤  PaO2/FiO2200，提示 ARDS 2. 病因  直接肺损伤：肺炎、误吸；其他包括肺挫伤、脂肪栓塞、溺水、刺激性气体吸入和肺移植术后再灌注造成的肺水肿  间接肺损伤：全身性感染、严重外伤伴休克 /大量输血，其他包括药物过量、 体外循环、急性胰腺炎和输入多种血液制品 3. 治疗  积极治疗原发病，尤其是可逆的疾病（如全身性感染）  呼吸机导致的肺损伤：过去认为氧中毒是造成 ARDS 进展和死亡的主要因素，近年来逐渐认识到在没有其它致病因素时，大潮气量和高气道压力也是造成 ARDS 进展和死亡的重要因素  保护性肺通气策略：小潮气量 +高通气频率以及允许性高碳酸血症。 可参照 危重疾病： ARDS  通常需要较高的呼气末正压（ PEEP）才能维持氧合  间断予更高的 PEEP 进行肺复张（ lung recruitment）  积极治疗腹部感染，包括抗生素和手术，目的是降低 腹腔内压  当病人内环境稳定后，早期开始营养支持（首选肠内营养），应留置胃管，预防误吸和 DVT  预防院内感染，早发现、早治疗  已有证据表明，无论是早期还是晚期 ARDS，糖皮质激素均无助于改善病人的预后，因此目前不推荐针对 ARDS的病人常规应用糖皮质激素  糖皮质激素以外，也没有证据表明其他药物能够改善预后 胸腔积液 1. 胸腔穿刺术适用于所有新出现胸腔积液的病人。 肺炎旁积液（ parapneumonic effusions）更应尽早抽出 2. 穿刺前摄立位胸片，如果积液量不多（液面高度小于 10mm），需 B超引导下穿刺 3. 观察 抽出液的外观（如草黄色、脓性等），送常规、总蛋白、葡萄糖、 LDH、 ADA、细菌培养（包括抗酸杆菌）、革兰染色、抗酸染色、细胞学、淀粉酶、胆固醇、甘油三脂，同时送检血清总蛋白、LDH 4. 渗出液与漏出液的鉴别： 只需具备以下三项中的任一项即可确定为渗出液（ Light标准）  胸腔积液 LDH/血清 LDH  胸腔积液总蛋白 /血清总蛋白  胸腔积液 LDH 2/3血清正常上限 5. 漏出液： 慢性心力衰竭（ 90%）、肝源性、肾病综合征、腹膜透析、粘液水肿、急性肺不张、心包填塞、低蛋白血症 6. 渗出液： 肺炎、肿瘤、肺脓肿、肺结核、结缔组织病、慢性肺不张、胰腺疾病、尿毒症、乳糜胸、结节病、药物反应、心梗后、 Meigs综合征、病毒 /真菌 /立克次体 /寄生虫感染 7. 渗出液病因鉴别 检查结果 相关病因 Glu60 复杂肺炎旁积液、积液 Glu/血清Glu 脓胸、结核性胸膜炎、恶性肿瘤、狼疮或类风湿性胸膜炎、食管破裂；类风湿和脓胸 Glu10 pH 复杂肺炎旁积液、脓胸、类风湿性、食管破裂（ 6）、肺结核、恶性肿瘤、血胸、酸中毒、寄生虫感染 高淀粉酶 食管破裂、胰腺炎、恶性肿瘤 RBC100106/L 外伤、恶性肿瘤、肺栓塞或肺梗死、肺结核 淋 巴 细 胞 比例 50% 淋巴瘤或其它恶性肿瘤、肺结核或真菌感染、心包剥脱术后 8. 肺炎旁积液 /脓胸  非复杂肺炎旁积液：革兰染色及培养均阴性，非脓性积液，Glu4060mg/dl，积液无分隔， pH  复杂肺炎旁积液： LDH1000U/l， Glu40mg/dl， pH，革兰染色或培养阳性  脓胸：积液呈脓性 9. 治疗  漏出性胸腔积液只有当引起呼吸困难时才需要治疗性抽胸水或胸腔置管。 治疗基础病后胸腔积液常可缓解  非复杂肺炎旁积液或结核性渗出液通常用抗 生素治疗有效而不需要胸腔置管  复杂肺炎旁积液和脓胸需要胸腔置管防止胸膜粘连导致分隔形成，这些分隔会限制肺的呼吸运动、影响肺功能。 局限分隔的胸水可能需要多处置管、超声引导下多点穿刺、或行外科胸膜剥脱术  恶性胸水在胸穿后会再次出现，可予胸腔置管引流，考虑滑石粉胸膜粘连术（请胸外科会诊） 咯血 1. 严重咯血的定义为 ≥100600ml/d，大咯血为 600ml/d 2. 原因： 支气管炎、支气管扩张、肺曲霉菌病、肿瘤、结核、外伤、左心衰竭、肺栓塞、结缔组织病（ Goodpasture 综合征、 Wegener肉芽肿）、弥漫性肺泡 出血、肺脓肿、动静脉畸形、二尖瓣狭窄、肺炎 3. 检查： 血常规、 PT、 APTT、肝肾功、血气、胸片、 CT、支气管镜、动脉造影、自身抗体、 ANCA和抗 GBM抗体 4. 大咯血的治疗  建立静脉通路、监护生命体征  病人应朝患侧肺躺下（如果知道哪侧肺出血的话）  如果不了解咯血病因，可行床旁胸片检查。 切记无论病人一般情况多么稳定，都不要让病人自己去放射科拍片，要保证病人随时能够得到你的帮助  镇静止咳，不要拍背  止血药（立止血等）  垂体后叶素 IU/min持续泵入。 警惕副作用：高血压、心肌缺血、腹痛等  必要时考虑行气 管插管，有条件应行双腔气管插管  应和家属沟通，充分交待病情，告知家属病人有猝死的可能（无论咯血量有多少）。 通知总住院医师  请介入科和胸外科会诊  病房病人考虑转入 ICU/MICU，急诊病人考虑转入监护室 肺栓塞 1. 对于有胸膜性胸痛、不能解释的呼吸困难、心动过速或低氧血症的病人必须考虑到肺栓塞 2. 危险因素： 制动、近期手术、脑卒中、下肢深静脉血栓史、恶性肿瘤、房颤、充血性心衰、外伤、雌激素替代治疗、口服避孕药、肥胖、吸烟、高血压、高凝状态（ V因子 Leiden、活化蛋白 C 抵抗、高同型半胱氨酸血症、抗。