住院医师心脏疾病夜班临床处理手册(编辑修改稿)

住院医师心脏疾病夜班临床处理手册(编辑修改稿)内容摘要：

所有 ACS 病人都应在出现症状的 24h 内查血脂水平  LDL，如果已经服用了此类药物，则应该增加剂量。 有越来越多的证据表明： ACS病人的 LDL 水平应该降得更低 右室心肌梗塞 1. 病因  右冠状动脉近 段闭塞  在所有左室下壁 /后壁心梗的病人中，约 40%并发右室心梗 2. 诊断  临床：颈静脉压力（ JVP）增加，低血压和肺部听诊正常  ECG：右室导联 V4R ST 段抬高 1mm 3. 病理生理学  前负荷依赖和低血压：与左室不同的是，右室壁心肌比较薄。 因此在心肌梗塞时右室扩张非常明显。 这使得右室输出量严重依赖于前负荷，前负荷不足时迅速导致心输出量下降  缓慢型心律失常：窦房结动脉大多来自于右冠状动脉。 房室结也由右冠脉提供部分血供。 所以右室梗死的病人可以表现为心动过缓和 /或房室传导阻滞。 左室的下壁 /后壁心梗对副交感迷走张力影响很 大，也常导致缓慢型心律失常 4. 治疗  避免硝酸甘油和其它导致前负荷减低的药物  给予足够多的液体量以保持前负荷，但要警惕过分水化和突然发生充血性心衰  由于右室心梗通常导致 CVP 升高，因此不能根据 CVP 的绝对值决定补液多少，补液后 CVP 的动态变化更有意义  床旁准备阿托品和临时起搏器，以备不稳定的缓慢性心律失常发生时使用  其他治疗同左室心肌梗塞 急性心肌梗塞的并发症 1. 室间隔缺损（ VSD）（ 1%2%）  危险因素：梗死面积大、单支血管病变、缺乏侧支循环、首次心梗、糖尿病和老年女性  时间：心梗后 37 天  体检：全收缩期 杂音，从左前胸放射到右侧，在胸骨左缘下段杂音最响亮  诊断：心脏超声和右心导管  治疗：手术治疗，如果病人有低血压，术前可用 IABP 过渡 2. 乳头肌破裂（ 1%）  危险因素：下壁心梗以及如上 VSD 的危险因素  时间：心梗后 27 天  体检：新出现的收缩期杂音，心尖部最响亮，向腋下传导  诊断：心脏超声和右心导管  治疗：手术治疗。 如果病人有低血压，术前可用 IABP 过渡 3. 左室游离壁破裂（ 1%，占心梗早期死亡的 15%）  危险因素：透壁心梗、首次心梗、单支血管病变、缺乏侧支循环和女性  时间：心梗后 514 天，但接受溶栓治疗的病人 发生更早  体检：因心包填塞可引起急性呼吸困难（ JVP 升高、奇脉和心音消失）  诊断：心脏超声和右心导管。  治疗：紧急心包穿刺和紧急开胸手术 4. 心源性休克  危险因素：前壁心梗、糖尿病和老年人  体检：注意心衰和低血压的体征，尿量减少也很常见。  诊断：胸片、心脏超声和右心导管  治疗：血管重建、 IABP、通气支持，加用多巴胺 /多巴酚丁胺 5. 心律失常  在心梗后的任何时间均可发生，心梗后 2448 小时内发生的再灌注心律失常往往不需要积极的治疗  诊断：心电图和心电监护  治疗：如果室性心律失常在心梗后 48 小时内持续存在，或者心律 失常引起症状或血流动力学异常，置入除颤器要优于抗心律失常药物 6. 左室室壁瘤（ 10%30%）  危险因素：前壁心梗  时间：可在急性期内出现，但绝大多数为缓慢发生，可持续到心梗 6 周后发生  体检：最大心搏点的范围扩大且弥漫，可有 S3  诊断：心电图（ V13 Q 波， ST 段持续抬高），心脏超声和 MRI  预防：早期血管重建  治疗：急性期治疗所并发的心源性休克；慢性期如有附壁血栓形成则抗凝，室壁瘤严重影响心功能需手术治疗 7. 早期心包炎（ 10%）  危险因素：透壁心梗  时间：心梗后 14 天  症状：平卧时疼痛加剧，放射到肩脊  体检 ：心包摩擦音  诊断：心电图、心脏超声可提示心包渗出  治疗：阿司匹林 8. 晚期心包炎（ Dressler 综合征）（ 1%3%）  继发于免疫介导的损伤  时间：心梗后 18 周  体检：心包摩擦感和发热  诊断：心电图、心脏超声可提示心包渗出  治疗：阿司匹林。 如果心梗后 4 周，可以应用 NSAIDs 药物和糖皮质激素 9. 心肌缺血  梗死范围扩大，心梗后心绞痛，再次心梗 10. 血栓栓塞（ 2%）  危险因素：前壁心梗、大面积心梗和左室室壁瘤  时间：常发生在心梗后 10d 内  体检：取决于血栓栓塞的部位。 注意脑卒中、肢体和肠道血管的血栓栓塞  治疗： 抗凝 急性冠脉综合征抗凝治疗的禁忌症 1. 绝对禁忌症  任何活动性的内出血  在之前 30 天内有任何异常出血  在之前 30 天内有脑血管事件或头部外伤史；如果拟用 tPA 溶栓则时间条件为 1 年  曾经有过脑出血  可疑主动脉夹层  颅内肿瘤或病变 2. 相对禁忌症  既往或目前为易出血体质  INR  血小板 10 万 /ul  未控制的高血压（ SBP200mmHg， DBP110mmHg）  在之前 6 周内接受过大手术或外伤  已知对抗凝药物过敏  持续心肺复苏后  年龄 75 岁  妊娠  活动性消化性溃疡  肌钙蛋白增高的其他疾病  急性冠脉综合 征  急性心包炎：与近期感染相关  急性肺栓塞：常见于大面积或次大面积栓塞， PE 病人出现肌钙蛋白升高往往病情严重，住院病死率高、 30 天内预后差、易出现右心衰以及休克 /低血压  心衰：与 EF 值降低和心功能分级较差相关  心肌炎  创伤：如心脏顿挫伤  严重全身性感染 /感染性休克  肾功能衰竭  假性增高 充血性心力衰竭（心力衰竭） 1. 了解病因： 心肌缺血、瓣膜性心脏病、中毒（酒精，蒽环类抗肿瘤药、可卡因）、心肌炎（如病毒）、长期高血压、侵润性疾病（淀粉样变、血色病和结节病）、围产期心肌病、甲减、维生素缺乏（维生素 B1）、心律失常相关性以及特发性 2. 辅助检查： 心电图、胸片、心脏超声、 MRI、左室造影，如果考虑缩窄性心包炎或者限制性心肌病可以行右心导管。 在病因不明时，考虑行心内膜活检 3. 初步评价是左心衰。 右心衰。 或全心衰。 左心衰 右心衰 呼吸急促 JVP 升高 湿罗音 肝颈静脉回流，右季肋部疼痛， 肝脏充血肿大 S3 腹水，周围水肿 4. 加重心衰的病因： 心肌缺血、药物依从性差、饮食控制差、药物治疗不充分、高血压、心律失常、瓣膜性心脏病、容量过多、肺栓塞、感染、心包缩窄或心包填塞、甲亢、躯体或情感应激 5. 脑钠肽（ BNP）的诊断 意义：有助于鉴别诊断充血性心衰和其它原因引起的呼吸困难  BNP 是一种内源性多肽，在室壁张力增加的情况下由心房细胞合成并释放。 BNP 有扩张血管和利尿作用  诊断心衰（ BNP≥150pg/ml）的敏感性为 85%，特异性为 83%  BNP 的水平与心衰程度相关，可以用来诊断急性心衰加重、长期监测及判断预后  BNP 半衰期很短，仅十数分钟，有利于诊断急性心衰  要根据肾功能情况调整 BNP 的正常上限值： GFR（ ml/min/m2） BNP 正常上限值（ pg/ml） 30 71 3059 104 6089 201 90 225 6. 常规处理  复习病历、心电图或超声检查关于射血分数的结果，判断是否存在收缩性或舒张性心功能不全  如果存在缺血性心脏病的因素，应评价是否存在 ACS  所有病人饮食的钠量都应该限制在 2g 以内，必要时需限制液体入量（尤其是对于低钠血症）  鼻导管或面罩给氧缓解呼吸困难，维持氧饱和度。  可予吗啡 510mg 肌注缓解呼吸困难和控制情绪激动。  可加用多巴胺 /多巴酚丁胺治疗，硝酸甘油静点。 治疗目标为：右房压（ RA） 7mmHg，肺毛细血管楔压（ PCWP） 15mmHg，体循环阻力（ SVR） 10001200，心指数（ CI）  有条件的病人可采用脉搏指示的连续心输出量监测（ PiCCO） 7. 收缩性心功能不全  利尿剂：急性期减轻肺水肿，但需要注意容量和血压情况  速尿 ；若反应不佳，剂量加倍  将静脉速尿改为口服时，要加倍剂量，速尿约在 6h 内有效；口服速尿仅用于稳定期的。