住院医师血液病肿瘤夜班临床处理手册(编辑修改稿)

住院医师血液病肿瘤夜班临床处理手册(编辑修改稿)内容摘要：

出率为 50%。 超声阴性不能除外 PE。 超声诊断腓肠肌 DVT 的敏感性不如静脉造影 6. 高凝状态的诊断  第 1次发作 DVT 后， 30%可找到明确病因；第 2次发作后 50%可明确。 特发性者仅有 10%20%会复发  高凝状态的诊断：  如果疑有高凝状态，一定要在开始肝素或华法林抗凝治疗前抽血查抗 ATIII 和狼疮抗凝物，否则会影响检测结果  查蛋白 C、蛋白 S、 ACL、同型半胱氨酸、 V因子 Leiden（其测定与肝素治疗无关），注意：蛋白 C/蛋白 S 是维生素 K 依赖性凝血因子，所以华法林治疗可降低其测定值  AT Ⅲ 、蛋白 C、蛋白 S 在急性期可能有一过性降低，因此需要复查异常指标以明确诊断。 持续存在的狼疮抗凝物与高凝状态密切相关 7. 治疗： 普通肝素、 LMWH以及华法林。 一旦诊断，立即 抗凝（ 24h内）。 华法林和肝素治疗至少要重叠 5天，直到 INR2 血小板减少症 1. 定义： 血小板低于 10万 /l 2. 血小板大于 5万一般不会引起严重出血，如果没有凝血异常和血小板功能障碍，即使血小板在 12万通常也不会出现自发出血。 记住：  避免肌注、直肠指检、栓剂，及钡灌肠  避免使用影响血小板功能的药物（如 NSAIDs/阿司匹林） 3. 病史： 有无 B组症状（发热、盗汗、体重减轻），胃肠道出血，鼻衄和其他出血表现 4. 查体： 注意有无淋巴结肿大，脾肿大，瘀斑，瘀点，紫癜 5. 化验： 外周血涂片， PT/PTT， LDH（溶贫）， BUN/Cr（ HUS/TTP）。 查 HIV、 ANA等，如果存在淋巴结肿大、脾肿大或 B组症状时需查弓形虫、 EBV、 CMV等 6. 病因  生成减少  再障  巨幼细胞性贫血  血液系统肿瘤： MDS、白细胞、淋巴瘤  骨髓侵润：淋巴瘤、骨髓纤维化、骨转移癌、 TB、戈谢病  药物：乙醇、噻嗪类利尿剂、雌激素、复方新诺明、化疗、西米替丁和法莫替丁  感染：流感、风疹、出血热、全身性感染  PNH：罕见、通常为全血细胞减少  破坏增多：通常血涂片可见血小板体积增大  免疫介导：  ITP：可送检血小板相关抗体，敏感性及特异性均差。 治疗：糖皮质激素， IVIG，脾切除  肿瘤相关： CLL、淋巴瘤  药物：奎尼丁、 HIT、利福平、磺胺、吲哚美辛、金制剂  SLE、 RA  HIV相关性血小板减少  输血后紫癜  非免疫介导：  DIC： PT/PTT 延长、 3P 阳性、 Ddimer 高、血小板 /纤维蛋白原减低、溶血性贫血  人工瓣膜  HUS/TTP： LDH增高、血小板减低、 PT/PTT正常  先兆子痫 /子痫  中毒性休克综合征  血管炎  感染：立克次体、 CMV、 EBV、疟疾、全身性感染  机械性 ：脾亢  假性 血小板减少症：在血常规检查中凝成块所致（与 EDTA 抗凝剂有关），可查外周血涂片除外 肝素相关性血小板减少症（ HIT） 1. HIT共分 2 型 1型 2型 发生率 10%20% 1%3% 时间 14天 510 天（甚至更长） 血小板最低值 10万 抗体介导 否 是 血栓栓塞后遗症 无 30%80% 出血后遗症 无 少见 处理 观察 停用肝素，换用其他抗凝剂 2. 诊断： 住院病人血小板降低时都应该考虑到 HIT  可根据以下临床评分系统确定 HIT 的可能性，并给出相应的处理措施。 记住需反复评价，因病情变化时评分可发生变化 临床表现 2分 1分 0分 血小板减减少210万，减少 万，减少不到 1少 或大于50% 或30%50% 万，或30% 血小板开始减少的时间 肝素使用后510天，或 1天内出现但 1个月内曾经用过肝素 10天以上，或者具体天数不详，但符合 HIT 1天内（无近期肝素使用史） 血栓形成或其他相关后遗症 明确的血栓形成、皮肤坏死或肝素使用后出现急性全身反应 进展性、复发性或静息性血栓；皮肤红斑 无 导致血小板减无 可能有 明确有 少的其他因素  根据上述评分制定治疗计划：  03分（低度可疑）：继续肝素治疗，不必进一步检查  45分（中度可疑）： 根据实际情况决定；可进行相关的实验室检查  68分（高度可疑）：  送检确证试验  停用所有肝素，包括肝素冲洗或肝素封管。 更换抗凝治疗方案  华法林起始剂量要小，且必须与直接凝血酶抑制剂重叠使用至少 5天  血小板 10 万以下避免使用华法林  辅助检查  送检抗 PF4抗体（ HIT抗体）  抗 PF4抗体阴性，临床评价 6 分，则可停止 HIT检测；可除外 HIT  抗 PF4 抗体阴性，临床评价 ≥6 分，送检血清素释放试验作为确证试验  抗 PF4 抗体阳性，临床评价 6分，已确诊 HIT，不必再进一步检测  抗 PF4抗体阳性，临床评价 45分或近期做过 CABG（会导致抗 PF4抗体假阳性），需送检血清素释放试验以确诊 3. HIT并发症： 动静脉血栓形成均可发生，常发生在已有病变的 部位 4. 治疗： 停用一切肝素（包括肝素冲洗和封管），更换抗凝方案。 可改用凝血酶直接抑制剂如 Danaparoid、或 lepirudin 或阿加曲班 抗磷脂抗体综合征（ APS） 1. 诊断： 符合以下至少 1条以上临床标准及至少 1条以上实验室标准方能诊断  临床 标准：  血管血栓形成：动脉，静脉，或小静脉  妊娠并发症：不明原因 10周以上非畸形死胎，孕 34周以内非畸形早产，或连续 3次不明原因 10周以 内的流产  实验室标准：  ACL（两次以上阳性，相隔 6 周以上）  狼疮抗凝物抗体（两次以上阳性，相隔 6周以上） 2. 治疗： 治疗原发病 +抗凝 血栓性微血管病（ TTP/HUS） 1. 血栓性微血管病  以微血管闭塞为特征性表现  全身或肾脏内的血小板聚集  血小板减少  机械性（血管内）溶血  LDH增高，但 PT、 APTT正常（与 DIC不同） 2. 血栓性微血管病的类型  全身性血小板血栓：源于大分子的 vWF 多聚体无法被降解。 临床表现为 TTP  以肾内血小板－纤维素血栓为主：大肠杆菌类志贺氏毒素（如O157）中毒或家族性血浆 H因子缺陷。 临床表 现为 HUS  肾内或全身血栓：移植或药物所致（丝裂霉素、环孢菌素、他克莫司、奎宁）临床表现可为 TTP 或 HUS 3. TTP  1/3 病人可出现经典的五联征（发热、血小板减少、微血管病性溶血、血肌酐增高，及神经系统异常）。 绝大多数病人都有神经系统症状（如癫痫、神志改变、卒中等）  寻找三联症： LDH 高（主要因为组织缺氧或损伤所致，而不是溶血所致），破碎红细胞和血小板减少  机理：低水平的 ADAMTS13（裂解 vWF 的金属蛋白酶）或存在抗 ADAMTS13 抗体所引起；无 ADAMTS13＝形成大的 vWF聚集物，导致血小板聚集  血 浆置换。 如果无条件进行血浆置换，需输注血浆（ FFP）  其他：激素，脾切除（尤其是复发性或持续性）。 CD 单克隆抗体和 VCR用于难治性病例  除非危及生命的出血，禁止输注血小板。 输注血小板可增加血栓形成，预后更差 4. HUS  儿童多见；与大肠杆菌 O157： H7有关  大多病例无广泛的全身症状。 肾脏受累是除血液系统受累以外的主要表现  成人的预后比儿童更差，肾功能进行性下降，可导致 ERSD  对儿童主要是对症处理；对成人需按照 TTP 处理。 血浆置换对HUS 同样有效  大肠杆菌相关性 HUS 应避 免使用抑制胃肠动力的药物，否则会加重病 情；抗生素治疗也可能会加重病情 肝素和华法令 肝素 1. 肝素导致出血的危险因素  2周内有过手术、创伤、卒中史  溃疡病史，胃肠道出血病史  血小板小于 15 万 /l  70 岁以上  肝功能不全、尿毒症、出血体质、脑转移癌 2. 低分子肝素（ LMWH）  优点：无需监测 PT和调整剂量； LMWH诱发 HIT发生率低  缺点：价格昂贵，半衰期长，不适合围手术期病人 3. 下列情况使用 LMWH 之前应请血液科会诊  体重 150kg  Cr2mg/dl或 Ccr30ml/min  妊娠 华法林 1. 如需长期抗凝，在使用肝素同时即应开始口服华法林 2. 给予华 法林的剂量可参考下表 Day INR d13 5mg 5mg 0mg d45 10mg 510mg 05mg 05mg 05mg d6 根据目标值和先前 5天内的剂量调整  体重 80kg用 3. 华法林需与肝素重叠 35d， INR2或目标值 2 天后停用肝素 4. INR目标值  机械瓣膜或反复全身血栓栓塞者维持在  其他情况 INR维持在 （包括无并发症的 DVT/PE） 5. 充血性心衰、肝病、维生素 K 缺乏和某些药物（如洋地黄类、莫西沙星等）等会影响华法林的代谢和作用 6. 不同个体或不同疾病要求使用华法林的时间不等，通常。