核赔手册(编辑修改稿)

核赔手册(编辑修改稿)内容摘要：

故出险原因、事故类型、事故处理部门、事故责任划分等。 （二） 详细阅读查勘员对事故经过、施救过程、查勘情况的简单描述， 11 查看查勘员对事故责任的初步判断，对查勘员强调的重要事实和线索要重点关注。 （三） 初步了解事故的损失情况，重点了解是否涉及人伤和第三者财产损失、是否存在施救费用等。 第二节 核定保险责任 一 、 核定事故相关人员情况 （一） 审核被保险人、驾驶人员和受害方关系，确认是否存在不构成第三者赔偿的情况 1． 被保险人及其家庭成员的财产损失和人身伤亡不构成第三者赔偿； 2． 被保险机动车驾驶人 员及其家庭成员的财产损失和人身伤亡不构成第三者赔偿； 3． 被保险机动车上其他人员的财产损失和人身伤亡不构成第三者赔偿。 （二） 审核被保险车辆驾驶员情况 1． 审核查勘记录或交通管理部门事故责任认定书，确认驾驶人员是否存在饮酒、醉酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用保险车辆情况，是否有肇事逃逸的情况，依据条款属于除外责任； 2． 审核驾驶证（照片或复印件）是否有效，一般指驾驶证正页上有效日期是否过期；驾驶的车辆是否与准驾车型相符；驾驶人员是否是被保险人或其允许的驾驶人；特种车驾驶人是否具备国家有关部门核发的有效操 作证；营业性客车的驾驶人是否具有国家有关行政管理部门核发的有效资格证书。 驾驶证不符合上述要求的，依据条款属于除外责任； 3． 审核驾驶人员是否为保险合同中约定的驾驶人，非合同约定驾驶 12 人应按条款规定扣除免赔。 二、 核定被保险车辆情况 （一） 审核现场查勘照片，确认保险车辆号牌号码、牌照底色、发动机号、 VIN码 /车架号、车型、车辆颜色等信息，并与保险单、证（批单）以及行驶证所载内容进行核对，确认是否就是承保标的。 （二） 审核保险车辆的行驶证（照片或复印件）。 查验行驶证是否有效，一般指行驶证副页是否正常年检；行驶证车 主与投保人、被保险人不同的，车辆是否已经过户；已经过户的，是否经保险人同意并通过批单对被保险人进行批改。 （三） 审核查勘记录，确认保险车辆的使用性质。 车辆出险时使用性质与保单载明的是否相符 （两种常见使用的使用性质与保单不符的情况：①营运货车按非营运货车投保；②非营运乘用车从事营业性客运） ；是否运载危险品；车辆结构有无改装或加装。 是否有 车辆标准配置以外的新增设备（详见交通管理部门《机动车登记规定》）。 三、 审核出险经过 （一） 审核出险时间 对出险时间是否在保险有效期限内进行判断，特别注意保单（批单）生效日期为 签单次日。 对出险时间和报案时间进行比对，是否超过 48 小时，对超过 48 小时未报案的要重点审核。 （二） 审核出险地点 1． 审核出险地点与保险单约定的行驶区域范围是否相符，否则将按条款规定扣除免赔； 2． 审核出险地点是否是营业性修理场所，在营业性修理场所养护、维修期间发生的事故属于除外责任。 （三） 审核出险原因 13 结合保险条款“保险责任”和“责任免除”两栏，确认出险原因是否在条款规定的保险责任以内，需要重点注意的有以下几个方面： 1． 车损险条款的“保险责任”范围有细微差别，比如《非营业用汽车损失保险条款》增加了保险 责任“自燃”，《营业用汽车损失条款》未把“火灾”、“爆炸”列为保险责任； 2． 车损险条款的“责任免除”范围有细微差别，比如《营业用汽车损失条款》规定因违反安全装载规定导致保险事故发生的，属于除外责任；因车辆使用性质不同，《非营业用汽车损失条款》和《营业用汽车损失条款》把“教练”中发生的保险事故都列为除外责任； 3． 出险原因虽然属于条款“保险责任”的范围，但是如果在“责任免除”中列出则属于除外责任，比如“碰撞”引起的车轮单独损坏属于除外责任；“碰撞”导致机动车落水后，发动机进水损坏，发动机的损失属于除外责任； 4． 要结合条款《附则》列明的对重要术语的名词解释，确定出险原因是否在保险责任以内。 比如“碰撞”是指被保险机动车与外界物体发生撞击，由此可判断 ,机动车内所载物体与车体发生撞击造成的损失属于除外责任；“玻璃单独破碎”是指被保险机动车前后风挡玻璃和左右车窗玻璃的损坏，天窗损坏不属于玻璃单独破碎险的赔偿范围。 （四） 审核事故责任的划分 核定事故责任的划分是否合理。 公安机关交通管理部门 部门介入事故处理的，依据 公安交管 部门的认定；对当事人自行协商处理的交通事故，如发现责任划分明显与实际情况不符，缩小或扩大责任的，应要 求被保险人重新协商或由 公安交管部门 出具交通事故认定书。 对公安交管部门出具的事故认定书有重大 异议 的应 向上一级公安机关交通管理部门申请复核 ,对复核结果仍然不服的，可向人民法院提起道路交通事故诉讼，请求人民 14 法院对事故责任重新划分。 （ 五 ） 审核事故发生的真实性，严防虚假报案 审核事故现场照片、损失照片，结合查勘记录对事故经过的描述，判断事故发生的真实性。 根据报案记录、查勘记录对事故经过的描述，审核事故发生的逻辑可能性，判断是否存在与常识不符、前后逻辑不一致的情况；发生碰撞的，要观察第一碰撞点的痕迹，是否符合报案人所 称的与碰撞物碰撞后所留痕迹；发生运动中碰撞的，要重点考虑碰撞部位，比如追尾事故因后车在碰撞时紧急制动会导致车头下沉，受损部位往往在保险杠以上更为严重。 第三节 审核赔案单证 一、 审核赔案单证 （一） 确认被保险人按规定提供的单证、证明及材料是否齐全有效，有无涂改、伪造； （二） 经办人员是否规范填写赔案有关单证并签字，必备单证是否齐全； （三） 签章是否齐全； （四） 所有索赔单证是否严格按照单证填写规范认真、准确、全面地填写。 二、 赔案单证分类 （一） 主要单证  《机动车辆保险报案记录（代抄单）》  《机动车 辆保险索赔申请书》及《索赔须知》  《机动车辆保险事故现场查勘记录》及《附页》 15  《机动车辆保险赔款计算书》  《机动车辆保险理算报告书》  事故责任认定书、事故调解书、判决书等证明文件  事故照片  《机动车辆保险车辆损失情况确认书》（包括零部件更换项目清单及清单附页、修理项目清单及清单附页）  《机动车辆保险财产损失确认书》  《机动车行驶证》复印件、《机动车驾驶证》复印件  《机动车辆保险交强险赔款统计明细表》  《机动车辆（商业）保险赔款统计明细表》  《机动车辆保险领取赔款授权书》  其他有关证明、费用单据及材料 （二） 车险快捷案件涉及单证  《机动车辆保险快捷案件处理单》  《机动车辆保险简易案件赔款协议书》 （三） 重大、复杂案件涉及单证  《机动车辆保险事故现场查勘草图》  《机动车辆保险事故现场查勘询问笔录》及《附页》  《保险车辆增加修理项目申请单》 （四） 人员伤亡案件涉及单证  《机动车辆保险人员伤亡费用清单》或《机动车辆保险医疗费用审核表》  《机动车辆保险伤残人员医疗跟踪调查表》  《误工证明及收入情况证明》  医院诊断证明、医疗费用单据及明细 16  伤亡人员伤残鉴定书、死亡证明、户籍证明 （五） 盗抢案件涉及单证  县级公安刑侦 部门出具的盗抢案件立案证明  车辆停驶手续证明  机动车来历凭证  机动车行驶证（原件）  机动车登记证书（原件）  车辆购置税完税证明或免税证明（原件） （六） 交强险支付、垫付抢救费用涉及单证  交警《抢救费用支付 /垫付通知书》  《交强险抢救费用支付 /垫付清单》 .  《交强险抢救费用通赔通知书》  《 承诺支付 /垫付抢救费用担保函 》  《交强险抢救费用支付 /垫付说明书》  《交强险抢救费用追偿通知书》 （七） 救助案件涉及单证  《机动车辆救助调度记录清单》  《机动车辆特约救助书》  《机动车辆救助特约条款赔款结算书》 （八） 其他 单证  《机动车辆保险权益转让书》  《机动车辆保险拒赔通知书》  《机动车辆保险拒赔案件报告书》  《机动车辆保险诉讼、仲裁案件审批表》  《机动车辆保险结案催告、注销通知书》 17  《机动车辆保险预付赔款申请书》  《机动车辆保险预付赔款审批表》  《机动车辆保险损余物资回收处理单》  《机动车辆保险异地出险联系函》  《机动车辆保险受理查勘、定损复函》 第四节 核定标的损失、赔偿项目及费用 一、 核定车辆损失及赔款 （一） 审核 车辆定损项目、损失程度是否准确、合理 1． 审核换件项目是否准确、合理 （ 1） 剔除应予修复的换件 项目（修复费用超过更换费用的除外）。 （ 2） 删除非本次事故的换件项目。 （ 3） 剔除历史信息中已经定损更换但修理时未更换的重复索赔损失项目。 （ 4） 剔除可更换零部件的总成件。 根据市场零部件的供应状况，对于能更换零配件的，不更换部件；能更换部件的，不更换总成件。 （ 5） 剔除保险车辆标准配置外新增加设备的换件项目（加保新增设备损失险除外）。 （ 6） 剔除保险责任免除部分的换件项目。 如车胎爆裂引起的保险事故中所爆车胎，发动机进水后导致的发动机损坏，自燃仅造成电器、线路、供油系统的损失等。 （ 7） 剔除超标准用量的油 料、辅料、防冻液、冷媒等。 如须更换汽车空调系统部件的，冷媒未漏失，可回收重复使用处理等。 18 2． 审核维修项目是否准确、合理 （ 1） 应严格区分事故损失和非事故损失的界限。 剔除非本次事故产生的修理项目 （ 2） 应正确掌握维修工艺流程，剔除不必要的维修、拆装项目。 3． 审核维修工时费是否合理 （ 1） 对照事故照片及修理件的数量、损坏程度，剔除超额工时部分。 （ 2） 工时费单价的审核应以当地修理行业的平均价格为基础，并适当考虑修理厂的资质，剔除超额单价部分。 （二） 更换零部件是否按规定进行了询报价、定损项目与报价项目是否 一致 1． 车辆零配件价格的复核应该以定损系统本地化价格为依据，并在一定范围内上下浮动。 已经经过报价的，以报价金额为准。 2． 对于保单有特别约定的，按照约定处理。 如专修厂价格，国产或进口玻璃价格等。 （三） 审核车辆损失是否满足全损或推定全损 1． 事故车辆无法施救的应按全损处理。 2． 保险车辆的施救费用达到或超过保险事故发生时车辆的实际价值的，按推定全损处理。 3． 事故车辆修理费用达到或超过保险事故发生时事故车辆的实际价值，按推定全损处理。 4． 当事故车辆修理费用与施救费用之和，达到或超过保险事故发生时事故车辆 ，按推定全损处理。 （四） 残值确定是否合理 残值的作价应考虑到残值的回收利用价值，在与被保险人协商的基础上，分类作价，并在赔款中汇总扣除。 比如回收利用价值高的金属件作价 19 应偏高，不得低于废旧金属回收价格；塑料配件回收利用价值低，作价应偏低；玻璃、灯具等配件几乎没有回收利用价值，应忽略不计。 二、 核定人员伤亡及赔款 （一） 核定医疗费用 确认医疗费用是否经过医疗审核人员审核通过，并以《机动车辆保险医疗费用审核表》核定的赔偿金额为理算的依据。 （二） 核定其它费用 1． 审核的依据 根据《最高人民法院关于审理人身损害赔 偿案件适用法律若干问题的解释》规定的标准审核。 （ 1）丧葬费 按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月工资总额计算。 （ 2） 死亡赔偿金 按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。 但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 （ 3） 交通费 根据受害人及其必要的陪护人员因就医、转院治疗 时 实际发生的费用计算。 交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费的合理费用应当遵循合 情合理的原则酌情确定。 （ 4） 误工费 根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治 20 疗的医疗机构出具的证明确定。 受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。 受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地或出险地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 受害人死亡其亲属办理丧葬事宜误工的，误工时间应当遵循合情合理的原则酌情确定。 （ 5） 被扶养人生活费 根据扶养人丧失劳 动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。 被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。 但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近。