单克隆抗体综述及其行业发展动态分析_课程论文(编辑修改稿)

单克隆抗体综述及其行业发展动态分析_课程论文(编辑修改稿)内容摘要：

人类肿瘤的单抗产品 ,于 1997 年 11 月获 FDA 批准 ,现有资料提示 ,该药对大多数 B 细胞淋巴瘤都有活性。 美罗华是利用重组 DNA 技术将鼠源免疫球蛋白 ( Ig) 的可变区与人免疫球蛋白 G1 恒定区结合的鼠 P 人嵌合抗体 ,可在中华仓鼠卵巢细胞中大量产生。 研究发现 ,美罗华与正常和恶性 B 淋巴细胞的 CD20 受体发生反应 ,而不与任何非造血组织和 B 细胞前体、浆细胞、 T 淋巴细胞、单核 细胞、树突状细胞或干细胞发生反应。 抗体与 CD20 阳性细胞结合 ,在补体和效应细胞存在情况下发生溶细胞反应。 另有证据表明 ,CD20 是一个很重要的阻止凋亡发生的钙离子通道受体。 抗体与 CD20 受体结合可促进凋亡。 有理由认为 ,在已观察到的抗肿瘤机制中 ,与CD20 受体结合的反应比免疫途径更重要。 美罗华的临床试验始于 1993 年。 每周给药 1 次共 4 周的方法在低度恶性 B 细胞淋巴瘤 (按工作分类为 A～ D) 有效率为 47 %。 在一项 166 例化疗后进展的低度恶性淋巴瘤患者进行的试验中 ,美罗华治疗滤泡型淋巴瘤有效率 约 60 %。 对工作分类 A 亚组 [小淋巴细胞型、慢性淋巴细胞白血病样 (CLL2like) 和Waldenstrom’ s 样淋巴瘤 ]有效率为 10 %～ 15 % ,中位缓解时间 13. 2 个月 ,至少 87 %的患者有可测量的肿瘤退缩。 药代动力学研究显示 :血中美罗华水平通常在治疗后持续升高 3～ 6 个月。 一些患者肿瘤退缩缓慢 ,延迟至数月后才出现肿瘤缩小。 血中药物浓度持续时间与肿瘤缓解可能性有关。 美罗华的疗效 ,与患者年龄、 LDH 水平、β 2 微球蛋白水平或以前使用蒽环类药物无关。 与骨髓受侵、结外受侵、巨块型患者相比 ,肿 瘤负荷小的疗效更好。 在有效率最高的亚组患者中包括以前行干细胞移植后复发的患者 ,有效率为73 %(18P23)。 对如此高有效率可能的解释是 :这些患者治疗开始时肿瘤负荷小 ,因为对这些移植后患者观察密切 ,一旦复发即得到治疗 ,且事实上所有患者均为滤泡型淋巴瘤。 滤泡型和非滤泡型低度恶性淋巴瘤有效率的不同与抗原表达水平有关 ,滤泡型表达水平高。 美罗华的主要不良反应包括发热、寒战、皮疹、恶心、喉部痉挛、呼吸困难和低血压。 这些症状仅为轻至中度 ,多数发生在第 1 次治疗时。 这些毒性的发生机制似乎是由于美罗华与循环中 CD20 阳 性 B 淋巴细胞 (包括正常和恶性淋巴细胞 ) 发生反应所致。 除非患者循环中 B 淋巴细胞在治疗前已用美罗华耗尽 ,否则 ,不同程度的类似反应都会发生。 这是一种血循环中 B 淋巴细胞上特异性抗原抗体结合反应的结果 ,并不是抗体本身的问题。 一些与循环中 B 细胞无交叉反应的抗实体瘤鼠源抗体即使用量以 g 计算快速静脉给药也无任何毒副作用。 另一方面 ,快速输入与循环中 B 细胞发生反应的大剂量单抗可导致严重反应 ,包括严重低氧血症、重度低血压及死亡。 对肾功能衰竭、肝硬化、一般情况差的患者 ,尤其容易出现与该反应有关的威胁生命的并发症。 淋巴细 胞计数超过 5 000 个μ L 1 的患者 (即这组患者可能会出现强烈的反应 ) 及上述有严重内科情况的患者可用美罗华治疗 ,但建议第 1 次治疗开始时输注速度应减慢甚至少于 50mg h 1。 这种反应通常在治疗后 30min～ 2h 以后才会出现 ,但也可在抗体输注的几分钟内发生。 对美罗华有效的患者再次治疗时的安全有效性 一组 60 例患者的研究表明 ,初次接受美罗华治疗后达到完全缓解或部分缓解者 ,复治有效率达 41 % ,中位有效期大于 10 个月。 毒性与初治时相似 ,包括已知的在首次给药时与循环中 B 细胞发生反 应引起的相关毒性。 有时效果比初治时更好更持久 ,这可能与患者在复治时肿瘤负荷更小有关。 再次治疗无效不仅与CD20 表达丢失无关 ,而且与宿主产生针对抗体的免疫反应也无关。 对美罗华耐药很可能与缺乏依赖 CD20 受体抗凋亡效应有关 ,此效应由 CD20 受体提供给细胞。 这不但可解释为什么淋巴瘤患者对初次化疗无效 ,而且还提示对美罗华的有效率也相对较低。 此外 ,有较长病史的滤泡型淋巴瘤患者即使对化疗无效 ,也可能对美罗华有效。 美罗华对荷有大肿块进展缓慢的淋巴瘤的作用 早期的研究将肿瘤直径大于 7cm 的患者排除在外 ,尽管在 肿瘤直径 5～ 7cm 的患者中也有大约 40 %的有效率 ,但倾向于肿瘤越小有效率越高。 在一项 31 例肿瘤直径大于 10cm 的患者研究中 ,总有效率 48 % ,其中 55 %为滤泡型淋巴瘤 ,占治疗组的大部分。 研究资料提示 ,任何单个病灶的大小并不象肿瘤负荷和 CD20 的表达水平那样重要。 抗体剂量与有效率的关系 在一项低度恶性淋巴瘤试验中 , 患者接受 8 周治疗 , 有效率大约 60 % ,但尚不清楚是否效果更持久。 美罗华对低度恶性淋巴瘤化疗效果 在一项 38 例低度恶性淋巴瘤研究中 ,80 %为初治 ,用美罗华联合 环磷酰胺 + 阿霉素 + 长春新碱 + 泼尼松方案 (CHOP) 治疗 ,有效率为 100 %,中位无进展生存大于 2. 5 年。 与单用 CHOP 和单用美罗华相比 ,毒性没有增加。 美罗华给药的准确时间并不重要 ,化疗同时维持血循环和组织中抗体浓度可能更重要。 美罗华对中度恶性淋巴瘤的疗效 法国一项 54 例患者临床试验 [ 8 ] ,12 例套区 (mantle zone) 淋巴瘤和 30 例大细胞淋巴瘤 ,总有效率为 31 % ,中位缓解期大于 8 个月。 套区淋巴瘤有效率为 30 % ,大细胞淋巴瘤为 37 %。 这是一项随机的Ⅱ期试验 ,2 组患者均接受 8 周的抗体的治疗。 一组接受 375mg m 2 ,每周 1 次共 8 周 ,另一组在第 1 周给予标准剂量后 ,第 2～ 8 周给予 500mg m 2 ,每周 1 次 ,2 组有效率无差异。 美罗华对中度恶性淋巴瘤化疗的效果 一项 31 例中度恶性淋巴瘤患者的试验 ,其中 19 %为大细胞滤泡型淋巴瘤 (工作分类 D) ,68 %为大细胞弥漫性淋巴瘤 (工作分类 G) ,所有患者均为初治。 在这些患者中联合应用 CHOP 和美罗华 ,结果与低度恶性淋巴瘤患者一样 ,毒性无增加。 客观有效率高达 96 % ,其中 63 %完全 缓解和 33 %部分缓解。 这项研究方法为 ,在每周期 CHOP 治疗前 48h 输注美罗华 ,3 周为 1 周期。 美罗华对慢性淋巴细胞性白血病 ( CLL) 的疗效 关于这方面从理论上涉及 2 个问题。 一是由于循环中淋巴细胞计数过高而导致可能的毒性 ,另外大多数 CLL 细胞 CD20 表达水平过低而可能基本无毒性反应 ,也无显著的抗肿瘤效果。 最近的报道证实了第一种情况 ,即在血淋巴细胞计数高的患者中发生了 3～ 4 度毒性。 一项研究还观察到 ,出现严重反应的患者 ,其血中白介素 6 和肿瘤坏死因子水平明显提高。 剂量爬坡试验证明 ,淋巴结 中淋巴细胞增多的情况有一定程度减少 ,但该效果持续时间有限。 治疗淋巴细胞计数高的CLL 患者的美罗华用量可能因经济原因而难于实现。 更好的策略是寻求将该抗体用于其他方式治疗有效后的维持或巩固治疗。 美罗华对类巨球蛋白血症淋巴浆细胞样淋巴瘤 ( Waldenstrom’ s l ike lymphoplasmacytoid lym2phoma) 的疗效 与 CLL 和小 B 细胞淋巴瘤有所不同的是 ,这组疾病相关的 B 淋巴细胞 CD20 表达水平高。 而且 ,尽管这组患者通常血中恶性 B 淋巴细胞克隆增加 ,但淋巴细胞的数量远不 象 CLL 中那么多。 一项 7 例患者的报道中 ,有 4 例客观肿瘤缓解 ,未发现更多的毒性反应。 CHOP 和 CHOP 加美罗华的临床随机对比试验正在进行。 在大剂量化疗加自体造血干细胞移植的试验中 ,正在评价干细胞收集前行 CD20 阳性细胞体内净化 ,以及骨髓功能恢复后应用美罗华行巩固治疗的价值。 因为 CD20 在 CLL 的淋巴细胞和浆细胞上表达微弱 ,对化疗有效的 CLL 和骨髓瘤患者用美罗华行探索性巩固治疗的试验正在进行。 由于美罗华对复发患者有效 ,用该药进展缓慢型淋巴瘤首次治疗效果的评价正在进行中。 最近 ,该抗体正在用于与 艾滋病相关的淋巴瘤或中枢神经系统淋巴瘤的治疗 ,而这两组患者在最初的试验中是被排除在外的。 （二） Herceptin Herceptin( Trastuzumab) 是一种重组 DNA 衍生的人源化单抗 ,是 FDA 1998 年 10 月第一个批准用于治疗实体瘤的单抗。 基础资料是用该药治疗转移性乳腺癌中高度表达 Her22Pneu 受体的患者。 该药可能对高度表达 Her22Pneu 受体的其他肿瘤也有活性。 Her22Pneu 是一个 185kd 的跨膜受体 ,结构与表皮生长因子(EGF) 受体高度同源。 过度表达 erbB2 原癌基因导致 Her22Pneu 受体在细胞表面过度表达和加速细胞增殖。 Herceptin 是一种与 P185Her22Pneu 受体发生反应的鼠 P 人免疫球蛋白 IgG1 嵌合抗体。 通过重组 DNA 技术在中华仓鼠卵巢细胞中产生。 Hercep2tin 与受体结合导致受体内在化 ,并抑制 EGF 和 Neu 分化因子与受体结合。 这种抑制作用影响磷酸化及细胞增殖信号的传导通道。 此外 ,还可以在体外介导抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用 (ADCC)。 Herceptin 的药代动力学研究表明 , 每一次短时间静脉注射10 ,50 ,100 ,250 ,500mg 均显示出剂量依赖性。 随着剂量的提高 ,平均半衰期延长并且清除减少 ,10 和 500mg 剂量水平的半衰期分别为 1. 7d 和 12d。 在推荐负荷剂量每周 250mg ,然后静脉注射 100mg ,中位稳态血药浓度为 59. 7μ g mL 1 ,中位清除半衰期为 6. 2d。 在 46 例过度表达 Her22Pneu 的转移性乳腺癌患者中 ,采用每周 1 次注射给药。 第 1 周静脉给予负荷量 250mg ,然后 ,每周 1 次静脉注射 100mg ,共 10 周。 肿瘤客观缓解率为 12 %(5P43) ,包括 1 例 CR 和 4 例 PR。 Herceptin 和顺铂联合治疗了 37 例转移性乳腺癌 ,抗体首次剂量为 250mg ,然后 100mg 每周 1 次静脉注射共 9 周。 顺铂为 75mg m 2 ,d1 ,d29 和 d57。 肿瘤客观缓解率为24 %(9P37 ,均为部分缓解 ) ,中位缓解时间 5. 3 个月。 毒性与二药单用大致相同。 FDA 批准的基础资料包括 222 例以前化疗后进展的转移性乳腺癌和 469 例未治疗过的转移性乳腺癌 ,所有患者 Her22 表达为 2 + 或 3 +。 均接受 Herceptin 负荷量 4mg kg 1 ,然后每周给予 2mg kg 1。 如果没有发生输液相关毒性反应 ,第 1 次输注时间为 90min ,以后治疗输注 30min。 222 例化疗失败患者参加的是开放性非随机试验 ,其中 66 %以前接受过辅助化疗 ,68 %因转移至少接受过 2 种化疗方案 ,25 %大剂量化疗加自体造血干细胞解救后复发。 采用 I 期临床研究推荐的给药方法 ,8 例获 CR ,26 例获 PR ,有效率 15 %,中位缓解时间为 9. 1 个月 ,中位生存期 13 个月。 在 Her22 (3 + )的患者疗效为 18 % ,Her22 (2 + ) 患者有 效率为 6 %( P = 0. 06)。 Vogel 等报道 ,Herceptin 单药一线治疗 112 例 Her22Pneu 高表达的晚期乳腺癌患者 ,给药方法有 2 种 ,一种采用 I 期推荐的给药方法 ,另一种负荷量每周8mg kg 1 ,静滴 90min ,直至肿瘤进展。 二剂量组在疗效上无差别。 共 6 例CR ,20 例 PR ,有效率 30 %。 中位缓解期 8 个月 ,中位生存期 13 个月 ,其中Her22Pneu (3 + ) 者有效率达 31 %。 469 例以前未接受过化疗的患者随机分入化疗组或不加 Herceptin 组 ,动物研究提示 ,在抗体存在的情况下 ,可增加化疗药的细胞毒作用。 将以前未接受过蒽环类化疗的患者随机分为单用抗体或抗体加多柔比星 (60mg m 2 ) 和环磷酰胺 ( 600mg m 2 ) 静脉注射每 3 周 1 次 ,共 6 周期。 以前辅助治疗时曾用过蒽环类药物者被随机分为单用单抗或抗体加紫杉醇 175mg m 2 ,静脉点滴 3h ,每 3 周 1 次。 图表 14 HER22 表达与转移性乳腺癌的疗效和无进展生存时间 的关系 估计仅 25 %～ 30 %转移性乳腺癌患者 过度表达 Her22。 因此 ,适于临床试验的所有转移性乳腺癌患者中 17 % 25 %= 4 %可能有望在化疗后疾病进展时对Herceptin 有效。 与单用化疗相比 ,化疗加 Her2ceptin 治疗的患者有效率更高 ,且缓解期更长 ,提示在治疗乳腺癌时最好是与化疗联合应用而不是单用。 在这些试验中与 Herceptin 相关的急性毒性见下表。 图表 15 HERCEPTIN 单用或与化疗联合的毒性及不良反应 单独使用 Herce。