医务人员工作手册(编辑修改稿)

医务人员工作手册(编辑修改稿)内容摘要：

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发 [2020]190 号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发 [2020]193 号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求， 注重对新分配、新调入 医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 （一）病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。 手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 20 （二）平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。 急诊患者应在 5 分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在 2 小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 （三）新入院患者， 48 小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有 12 次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 （四）重危患者的病程记录每天至少 1 次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。 对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。 对病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录。 对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一次病程记录。 （五）各种化验单 、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。 外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。 外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在 3 天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过 1 周，并及时报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。 六、建立科室及个人病历书写质 量评价通报制度和奖罚机制。 十四、分级护理制度 一、特别护理 21 （一）适应对象 病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和“五衰”等。 （二）护理内容 设立专人 24 小时护理，严密观察病情及生命体征。 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。 备齐急救药品和器材，以便随时急用。 认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。 二、一 级护理 （一）适应对象 病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。 （二）护理内容 每 15～ 30分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。 按需准备抢救药品和器材。 认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。 三、二级护理 （一）适应对象 病情较重，生活不能自理的病人，如 大手术后病情稳定者，以及年老体 22 弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。 （二）护理内容 每 l 一 2 小时巡视病人一次，观察病情。 按护理常规护理。 生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。 四、三级护理 （一）适应对象 轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。 （二）护理内容 每日两次巡视病人，观察病情。 按护理常规护理。 给予卫生保健指导，督促病人遵守院 规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。 十五、医患沟通制度 为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于 3 次（入院、诊疗、出院）的沟通，以及术前的沟通告知。 十六、临床输血管理制度 23 病人输血前应做血型、输血四项、血型血清学检查。 报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。 病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申 请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前由相关人员交输血科备血。 24 第三章 工作流程 一、护士工作意外情况应急流程 突发事件护理急救流程 患者突然病情变化急救 流程 紧急封存病历的应急 流程 突发事件 , 病伤员 门 /急诊室 组织抢救 ， 报告医务科 、 护理部 、 总值班 立即报告主管院长 ， 30 分钟内报告区局领导 组织调配护理急救队 医务科 ， 护理部指挥 ， 调配急救工作 患者突然病情变化 通知医生 准备抢救物品及药品 进行抢救 通知家属 重大抢救 ， 通知医务部或总值 班 班 提出申请 向医务处或总值班报告 双方共同在场时现场封存 25 紧急封存标本的应急 流程 医务处保管 抢救病历 6h 内补齐 发生不良后果 当场将标本保存 向分管部门汇报 双方共同在场时现场封存实物 加盖医务处图章 注明封存日期 和 时间 医务处保管 标本需进行检验时 到具有检验资格的检验机构或上一级卫生行政部门指定单位 标本启封时 ,双方当事人共同在场 疑似输血反应 封存保留血液 院方与供血机构联系 26 处理护理投诉及纠纷的应急流程 【 流程 】 消防紧急疏散患者应急流程 护理投诉发生后 ， 当事人应立即向主管部门报告 科室应先调 查 ， 迅速采取积极有效的处理措施 共同协商解决 ， 无效时 向分管院长汇报 ， 与患者协商处理意见 ， 如患者能够接受 ， 处理到此终止 无法解决的医疗纠纷 ， 建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定 当事者及负责人出席医疗事故鉴定会 患者或家属向法院起诉后 ， 科室负责人和律师代表医院出庭 根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见 , 并提请院技术委员会研究决定 做好病房安全管理工作 ， 经常检查 ， 发现隐患及时通知有关科室 住院患者不允许非医疗用电 当病区发生火灾时 ， 首先疏散病人 ， 高层先撤 ， 患者先撤 ， 重患和老人先撤 医务人员最后撤离 ， 避开火源 ， 就近疏散 ， 统一组织 ， 有条不紊 当班护士和主管医生要立即疏散患者 ， 紧急报警 ， 告知准确方位 27 传染病救治应急流程 积极补救 ， 尽量消灭或控制 火 势扩大 所有人员立即用湿毛巾 、 湿口罩或湿纱布罩住口鼻 ， 防止窒息 应尽快撤出易燃易爆物品 ， 积极抢救贵重物品 ， 设备和科技资料 发现火情无法扑救 ,要立即打 “ 119”报警 ,并告知准确方位 根据传染病防治法的规定立即送相应医疗机构进行救治 对诊疗用品进行消毒，填写传染病报告卡，按规定时限报医院感染管理科 传染病暴发和流行时，立即报告当地卫生防疫机构，并积极 采取相应的隔离和救治措施 根据病种安排床位，病房布局应便于消毒，阳光充足， 不同的病种执行不同的隔离措施 立即测量生命体征、体重，病情危重时先积极参加抢救， 必要时由专人进行监护 遵医嘱执行各项治疗和护理，对用过的物品严格进行消毒、 清洗、灭菌，必要时进行焚烧 卧床休息，谵妄及有精神症状者，加强安全防护 做好心理护理，消除病人顾虑，积极配合治疗 做好卫生宣教，按不同病种，向病人讲解预防传染病卫生知识 做好个人防护，预防交叉感染，防止病菌扩散 传染病人治愈出院，应对其衣物及生活用品进行消毒，病 人出院后 对床单位进行终末处理 28 医务人员发生针刺伤事件应急流程 病人死亡后，应将尸体消毒后火化 被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后 立即挤出伤口血液、重新、消毒 当日抽血化验并按 1 个月、 3 个月、 6 个月接种乙肝疫苗 医务人员在进行医疗操作时应特别注意，防止被污染的锐器划伤刺破皮肤 被 HIV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后 抽血化验并按 1个月、 3 个月、 6 个月复查，通知院内感染科进行上访、追访 29 二、护理 操 作应急流程 气管切开者使用呼吸机意外脱落应急流程 立即用血管钳撑开气管切口处，通知医生进行处理 如切开超过一周，窦道形成时，更换套管重新置入，连接呼吸机 如切开一周内，立 即进行气管插管，连接呼吸机 讯速备好抢救药品和物品，如出现心跳骤停，给予 胸外心脏 按压 查动脉血 气 分析，调整呼吸机参数 严密观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度的变化 记录抢救过程 意外脱管重在预防，应注意：妥善固定，躁动患者给予肢体约束或用药 30 吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急流程 吸痰过程中中心吸引装置出现故障的应急流程 立即分离中心吸氧装置与吸氧管 打开备用氧气，继续为患者吸氧，并向患者家属做好解释与安慰工作 密切观察患者缺氧症状有无改善以及其它病情变化 密切 监测 生命体征 通知器械维修组进行维修 分离吸痰管与中心吸引装置，用 50ml 注射器连接吸痰管 如注射器抽 吸效果不佳，连接备用吸痰器进行吸引 密切观察患者呼吸道分泌物情况，必要时再次吸引 通知医生， 监测 生命体征 立即通知维修组进行维修 31 使用呼吸机过程中突遇断电的应急流程 观察呼吸机蓄电池情况，呼吸机能否正常工作以及患者生命体征有无变化 呼吸机不能正常工作时，护士应立即将简易呼吸器 与 患者呼吸道相连 如果患者自主呼吸良好，应经鼻导管吸氧，严密观察患者的 呼吸 、 面色 、 意识等情况 突然断电时，应携带简易呼吸器到患者床前，通 知值班医生， 观察患者生命体征 迅速采取各种措施，尽快恢复供电 停电期间，本病区医生，护士不得离开患者，以便随时处理紧急情况 遵医嘱给予患者药物治疗 来电后重新将呼吸机与患者呼吸道连接，遵医嘱根据患者情况 调整呼吸机参 数 护理人员将停电经过及患者生命体征做好记录 突然意外停电，跳闸等紧急情况时，医护人员应采取补救措施， 确保患者使用呼吸机的安全 32 洗胃过程中洗胃机出现故障时的应急流程。