全科医疗的临床诊疗思维(编辑修改稿)

全科医疗的临床诊疗思维(编辑修改稿)内容摘要：

3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了 30斤。  医生想：感冒的可能 =1%，慢性支气管炎 =19%，肺癌 =80%。 五、流行病学判断方法 金标准 病例 非病例 合计 筛检试验 真阳性 A 假阳性 B A+B 阳性或异 常 阴性或正常 假阴性 C 真阴性 D C+D 合 计 A+C B+D N （二）诊断试验和筛检试验评价 真阳性 (A)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阳性例数 真阴性 (D)指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检出的阴性例数 假阳性 (B)是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例数 假阳性 (C)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阴性例数， 灵敏度（ sensitivity） 又称敏感度，是指 按 “ 金标准 ” 确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。 灵敏度 = A A+C 100﹪ 五、流行病学判断方法 １．灵敏度 Ａ为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性人数，Ａ＋Ｃ为 “ 金标准 ” 确诊的病人总数 灵敏度又称为 真阳性率 （ true positive rate）， 它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。 特异度（ specificity） 是指按 “ 金标准 ” 确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。 Ｄ为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数， Ｂ＋Ｄ为 “ 金标准 ” 确定的非病人总数 特异度又称为 真阴性率 （ true negative rate）， 它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。 D B+D 100﹪ 五、流行病学判断方法 ２．特异度 特异度 =  高灵敏度的诊断试验适用于： 五、流行病学判断方法 ① 疾病严重但又是可治疗的； ② 排除某病的诊断：筛检病人，当试验结果呈阴性时高灵敏度试验对排除某病的临床价值最大 五、流行病学判断方法  高特异度诊断试验适用于： ① 假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时，例如诊断病人患癌，而准备实施化疗； ② 肯定某个诊断时，高特异度试验的阳性结果临床价值最大。 假阴性率（ false negative rate） 又称 漏诊率 “ 金标准 ” 确诊的病人（Ａ＋Ｃ）中，筛检试验仅仅检出了Ａ个病人，而Ｃ个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检试验将Ｃ这部分病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊的病人。 五、流行病学判断方法 ３．假阴性率 假阴性率是指按 “ 金标准 ” 确定的病人中筛检试验检查为阴性或正常的人数所占的比例。 假阴性率与灵敏度之和为１，假阴性率＝１－灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。 五、流行病学判断方法 ３．假阴性率 假阴性率 = C A + C 100﹪ 假阳性率（ false positive rate） 又称 误诊率。 “ 金标准 ” 确定的非病人（Ｂ＋Ｄ）中，Ｂ个病人被筛检试验判为阳性或异常，即筛检试验将Ｂ这部分病人错误地判断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。 五、流行病学判断方法 ４．假阳性率 假阳性率是指按 “ 金标准 ” 确定的非病人中筛检试验检查为阳性或异常的人数所占的比例。 假阳性率与特异度之和为１，假阳性率＝１－特异度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。 五、流行病学判断方法 ４．假阳性率 B B + D 100﹪ 假阳性率 = 五、流行病学判断方法 5．似然比 （ likelihood ratio） 似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比。 计算公式如下： 阳性似然比 = A /（ A+C） B /（ B+D） positive likelihood ratio 五、流行病学判断方法 5．似然比 （ likelihood ratio） 阳性似然比是指真阳性率与假阳性率之比，说明病人中出现某种检测结果阳性的概率是非病人的多少倍，即一项试验按某已定标准判断某病人结果为阳性。 阴性似然比 = C / (A+C） D / (B+D） negative likelihood ratio 五、流行病学判断方法 5．似然比 （ likelihood ratio） 阴性似然比是指 假阴性率与真阴性率之比 ，说明病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人的多少倍。 阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；阴性似然比小于１，筛检试验才可能具有临床价值，阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。 心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表 心血管疾病的某些症状 、 实验室检查的似然比对照表 诊断试验 结果 似然比 LR＋ 似然比 LR－ 典型心绞痛症状 阳性 （ 男 ） 115 阳性 （ 女 ） 120 不典型心绞痛症状 阳性 （ 男 ） 14 阳性 （ 女 ） 15 心电图运动试验 ST段降低㎜： ≥ 39 ＜ 2～ 11 ～ 1～ ～ ＜ 血清学检查 肌红蛋白 （ Mb 17 CKMB同功酶 CK(肌酸激酶 ) 五、流行病学判断方法 （三）预测值 predictive value 是评价筛检试验收益的指标 阳性预测值 （ positive predictive value）指试验真阳性人数占试验阳性人数的百分比 ， 即试验阳性者中实际有病者的比例 ， 表示筛检试验结果阳性者患病的可能性或概率。 五、流行病学判断方法 １．预测值的计算及意义 阴性预测值 （ negative predictive value）。 阴性预测值是指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分比 ， 即试验阴性者中实际无病者的比例 ， 表示筛检试验结果阴性者未患病的可能性或概率。 五、流行病学判断方法 １．预测值的计算及意义 （１）用四格表资料进行计算，公式表示为 阴性预测值 % 100 ⅹ + = D C D 阳性预测值 % 100 + = B A A ⅹ 五、流行病学判断方法 （１－患病率）（１－特异度）患病率＋灵敏度患病率灵敏度阳性预测值＝患病率（１－灵敏度）＋患病率特异度患病率特异度阴性预测值＝)1()1(（２）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算预测值 Bayes定理，用公式表示为： 五、流行病学判断方法 鉴别诊断 (differential diagnosis)  病因学诊断  病理解剖学诊断  病理生理学诊断  家庭诊断  综合诊断  临时诊断（临床印象），如，发烧待查。 诊 断 分 类 六、鉴别诊断 (differential diagnosis) VINDICAT。