中药综合知识与技能中医诊断基础(编辑修改稿)

中药综合知识与技能中医诊断基础(编辑修改稿)内容摘要：

虚阳盛亦发热，阳衰阴盛亦恶寒。 总之， 寒为阴象，热为阳征。 通过询问病人恶寒发热的状况，就可以辨别病变的性质和阴阳的盛衰。 问寒热，首先要问病人有没有恶寒发热的症状。 如有寒热，就必须问清恶寒与发热是同时出现，还是单独出现，问清寒热的轻重、出现的时间、寒热的特点及寒热的兼症等。 疾病初起即有恶寒发热，多见于外感表证，是外邪客于肌表，卫阳与邪气相争 的反映。 由于外邪有风寒、风热的不同，故又有恶寒重发热轻与恶寒轻发热重的不同。 外感风寒常表现为恶寒重发热轻， 因寒邪束表伤阳，所以表现为寒性反应为主的恶寒重。 寒性收引凝滞，使卫阳郁闭不宣，所以发热，且常伴有头身痛、无汗、脉浮紧等症状。 外感风热常表现为发热重恶寒轻 ，因风热为阳邪，阳邪致病则阳盛，故发热重。 风热袭表，卫外不固，腠理开泄，所以微恶风寒，并常兼见口渴、自汗、脉浮数等症。 表证寒热的轻重，不仅与病邪性质有关，而且与正气的盛衰亦有密切关系。 如邪轻正衰的，恶寒发热常较轻；邪正俱盛的恶寒发热多较 重；邪盛正衰的，恶寒重而发热轻等。 在疾病过程中，病人 唯感 畏寒而不发热，多属虚寒证。 阳气虚于内，阳虚则寒，不能温煦肌表，故同时并见面色苍白、肢冷蜷卧、喜着衣被等虚寒证的表现。 寒邪直中脏腑，阳气被伤，也可见畏寒或病变部位冷痛，此即所谓 “ 阴盛则寒 ”。 发热不恶寒而但恶热，临床常见有以下几种情况： （ 1） 壮热 病人高热不退，不恶寒反恶热，称为壮热。 多见于风寒入里化热，或风热内传的里实热证。 正盛邪实，里热炽盛，蒸达于外，故热势鸱张，此即所谓 “ 阳盛则热。 ” 常兼有多汗、烦渴等症。 （ 2） 潮热 发热如潮有定时，按时而发或按时而热更甚（一般多在下午）者，即为潮热。 临床常见有三种情况： 阴虚潮热： 每当午后或入夜即发热，属于 “ 阴虚生内热 ” ，且以五心烦热为特征，甚至有热自深层向外透发的感觉，故又称 “ 骨蒸潮热。 ” 常兼见盗汗、颧赤、口咽干燥、舌红少津等症。 湿温潮热： 以午后热甚，身热不扬为特征。 其病多在脾胃，因湿遏热伏，热难透达，所以身热不扬，初扪之不觉很热，扪之稍久则觉灼手。 多伴有胸闷呕恶、头身困重、大便溏薄、苔腻等症。 阳明潮热： 是由于胃肠燥热内结所致，因其常于日哺阳明旺时而 热甚，故又称 “ 日哺潮热 ”。 常兼见腹满痛拒按，大便燥结，手足汗出，舌苔黄燥、甚则生芒刺等症。 （ 3） 长期低热 指发热日期较长，而热度仅较正常体温稍高（一般不超过 38摄氏度），或仅病人自觉发热而体温并不高者。 长期低热的病机是复杂的。 除上述阴虚潮热或暑夏季节的发热（即所谓 “ 疰夏 ” ）可能表现为长期低热外，还有气虚引起的长期低热，称为 “ 气虚发热 ”。 气虚发热，除表现为发热日久不止和热度不高以外，还可见面色 白、食少乏力、短气懒言、劳倦则甚、舌淡、脉虚弱等症，多因脾气虚损，中气下陷，清阳不升，郁而为热。 恶寒与发热交替而作，发无定时，称为 寒热往来，是半表半里证 的特征，常兼见口苦、咽干、胸胁苦满、不欲饮食、脉弦等，属少阳证。 为邪气虽不太盛，正气确也不强，邪气既不能侵入于里，正气也不能祛邪使之出表，正邪交争的表现。 若寒战与壮热交替，发有定时，一日一次或二三日一次者，则为疟疾。 由于疟邪伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热，故其病寒热往来，休作有时，并常有头痛欲裂、汗出热退、持续反复、经久不愈的特点。 （二）问汗 汗为心液，是阳气蒸化津液，出于体表而成，即所谓 “ 阳加于阴谓之 汗 ”。 出汗的病变，在外感证和内伤证中都可以见到。 表证是病位在肌表，了解表证有汗与无汗，往往可以分辨感受外邪的性质和正气的盛衰。 表证无汗，多属外感寒邪 ，如伤寒表实证之类，寒主收敛，使腠理致密，汗孔闭塞所致； 表证有汗，多属外感风邪，如太阳中风证 之类；又如外感风热，以及卫阳虚弱，复感外邪的表证，都可以见到出汗，因风性开泄，热性升散，均可使腠理疏松而汗出。 若卫阳素虚，肌表不固，则更易汗出。 经常汗出不止，活动后更甚的是自汗，多因气虚卫阳不固所致，故常伴有神疲、乏力、气短，畏寒等阳气 虚损的症状。 入睡则汗出，醒后则汗止， 谓之盗汗，多因阴虚，阳热亢盛，蒸发阴津而致，故常伴有五心烦热、失眠、颧红、口咽干燥等症。 汗出量多，津液大泄，又称为 “ 大汗 ” 和 “ 脱汗 ” ，其病变有寒热虚实之不同。 若汗出蒸蒸，并见高热不已，烦渴饮冷，脉洪大等症，是为阳热内盛迫汗外泄的实热证；大汗淋漓，伴有呼吸喘促、神疲气弱、四肢厥冷、脉微欲绝等症，则为阳气将绝，元气欲脱，津随气泄的危候。 先见全身战栗，几经挣扎，继之汗出的为战汗。 是邪正相争，病变发展的转折点。 如汗出热退，脉静身凉， 是邪去正安的好转现象；若汗出而烦躁不安，脉来疾急，为邪胜正衰的危候。 此外，有因 上焦邪热或中焦湿热 郁蒸所致、汗出仅限于头部的 头汗。 若见老年人气喘的头额汗出，则多为虚证。 若为重病末期，突然额汗大出，是属虚阳上越，阴虚不能含阳，阴津随气而脱的危象。 还有风痰或风湿之邪阻滞经脉，或营卫不周，或气血不和所致 的半侧身体出汗 ，或见于左侧，或见于右侧，或见于上半身，或见于下半身。 还有阴经郁热熏蒸所致的 手足心汗 出，因思虑过度、劳伤心脾所致的独见于 心胸部多汗 等。 临床上除应辨别以上各种汗症外，还应注意辨别冷汗与热汗。 冷 汗多因阳虚卫气不足、肌表不固所致；热汗多由外感风热或内热蒸迫所引起。 （三）问头身 头为诸阳之会，腑为髓之海，十二经脉与奇经八脉大都与头部有联系，尤其是三阳经，直接循行于头部。 某些外感邪气，如风、寒、暑、湿、火，以及痰浊、瘀血阻滞或上扰清阳，所引起的头痛多为实证。 气血精液亏损，不能上荣于头，致使脑海空虚，也可以发生头痛，则属于虚证。 凡头痛之在于经脉者，可根据经络的分布，以确定其病位之所在。 如 头项痛属太阳经，前额痛属阳明经，头侧痛属少阳经，头顶痛属厥阴经等。 四肢疼痛，或在关节，或在肌肉，或在经络，多由风寒湿邪的侵袭，阻碍气血运行所引起。 疼痛独见于足跟，甚则掣及腰脊者，多属肾虚。 （四）问疼痛 痛，是临床上最常见的自觉症状之一，可发生于患病机体的各个部位。 其形成，有因实而致痛的，如感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、虫积食积等；也有因虚致痛的，如气血不足，或阴精亏损。 由于引起疼痛的病因、病机不同，故疼痛的性质特点也不同。 （ 1）胀痛 胀痛，即胀且痛者，多属气滞。 在很多部位都可以出现，以胸、脘、腹部为最多，如胃脘胀痛，多见于中焦寒凝气滞；胸胁胀痛，多见于肝郁气滞；头部胀痛，多见于肝阳上亢或肝火上炎的病证。 （ 2）重痛 疼痛并有沉重的感觉称为重痛，多为湿滞经脉所致。 常见于头部、四肢及腰部，如头沉痛、四肢困重疼痛、腰重坠而痛等。 （ 3）刺痛 刺痛即疼痛如针刺。 是瘀血疼痛的特点之一，以胸胁、少腹、小腹、胃脘部出现为多。 （ 4）绞痛 痛如绞割，是为绞痛。 多因有形实邪闭阻气机而成。 如心血瘀阻引起的真心痛，蛔虫上窜引起的脘腹痛，石淋引起的小腹痛等。 （ 5）灼痛 痛有灼热感而喜凉为灼痛。 常见于两胁或脘部。 多由于火 邪窜络，或阴虚阳热亢盛所致。 （ 6）冷痛 痛有冷感而喜暖的为冷痛。 常见于头、腰、脘腹部的疼痛，多因寒邪阻络或为阳气不足，脏腑、经络不得温养而成。 （ 7）隐痛 疼痛不剧烈，可以忍耐，却绵绵不休，持续时问较长，一般多是气血不足，阴寒内生，气血运行滞涩而成。 多见于头、脘、腹、腰部的虚性疼痛。 （ 8）掣痛 抽掣或牵引而痛，即为掣痛，多由筋脉失养或阻滞不通所致，因肝主筋，故掣痛多与肝病有关。 问痛，除询问疼痛的部位及性质外，还应询问疼痛持续的时间、喜按还是拒按。 一般来说，新病疼痛，持续不解，或痛而拒按 ，多属实证；久病疼痛，时有缓止，或痛而喜按，则多见于虚证。 由于机体的各个部位总是与一定的脏腑经络相联系，所以分辨疼痛的部位，对于了解病变所在的脏腑经络就有一定的意义。 （ 1）胸痛 （ 2）胁痛 （ 3）脘痛 脘，指上腹，是胃所在部位，又称 “ 胃脘 ”。 （ 4）腹痛 腹部分 大腹、小腹、少腹 三部分。 脐以上为大腹，属脾胃；脐以下为小腹，属肾、膀胱、大小肠及胞宫；小腹两侧为少腹，是肝经经脉所过。 就其疼痛的不同部位，可以察知其所属的不同脏腑。 腹痛，有虚有实，如寒 凝、热结、气滞、血瘀、食滞、虫积等，多为实证；至于气虚、血虚、虚寒等，概属虚证。 （ 5）腰痛 腰为肾之府， 腰痛多见于肾的病变。 因风、寒、湿邪阻塞经脉者，或瘀血阻络者均为 实证 ；因肾精气不足或阴阳虚损不能温煦、滋养而致者则 为虚证。 （五）问饮食口味 应注意询问口干渴与否、饮食多少、食欲食量、喜进冷热以及口中的异常味觉和气味等。 口渴与否，常反映着人体津液的盛衰及输布状况。 在病变过程中口不渴，标志着津液未伤，多见于寒证，或是没有明显的热邪；若口渴，则多提示津液损伤，或因津液内停不能 气化上承所致。 应根据口渴的特点、饮水的多少及有关兼症加以分析辨别。 一般说， 口渴多饮，常见于热证 ；大渴喜冷饮，为热盛伤津； 渴喜热饮，饮量不多或口渴欲饮， 水入即吐，小便不利，多为痰饮内停，水津不能上承之证； 口渴而不多饮 ，常见于急性热病，多属热入营血；口干，但欲漱水不欲咽，可见于瘀血；大渴引饮，小便量多，是为消渴。 了解患者食欲状况、进食多少，对于判断病体的脾胃功能以及疾病的预后转归，有较重要的临床意义。 食欲减退或不欲食，胃纳呆滞， 多是脾胃功能失常的表现。 若食少见于久病，兼有面色萎 黄、形瘦、倦怠等症者，屑脾胃虚弱；而食少伴有胸闷、腹胀、肢体困重、舌苔厚腻者， 则多是脾湿不运。 厌恶食物或恶闻食臭，即为厌食，又称 “ 恶食 ” ，多见于伤食。 妇女怀孕，亦可有厌食的反应， 多因妊娠后冲脉之气上逆，胃失和降所致。 厌油腻厚味， 多见于肝胆脾胃湿热证。 食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿者，为消谷善饥，往往身体反见消瘦，这是 胃火炽盛， 腐熟太过所致；有饥饿感，但不想吃，或进食不多者，称为饥不欲食，多因 胃阴不足 ，虚火上扰所致；易饥多食，但大便溏泻，消化不好，属 胃强脾弱。 嗜食生米、泥土等异物，往往是虫积 的征象，尤多见于小儿。 妇女妊娠偏嗜某种食物，一般不属病态。 疾病过程中，食量渐增，表示胃气渐复；食量渐减，常是脾胃功能衰退的表现。 若久病之人，本不能食，但突然反而暴食，这是中焦脾胃之气将绝的征象，称为 “ 除中 ” ，也是 “ 回光返照 ” 的征兆之一。 主要是询问患者口中的异常味觉与气味。 口苦，多见于热证，特别是 常见于肝胆实热的病变 ；口甜而腻， 多属脾胃湿热 ；口中泛酸， 多为肝胃蕴热 ；口中酸馊， 多为食积内停；口淡乏味，常见于脾虚不运。 （六）问二便 大便就其性状而言，除正常者外，不外干 和稀两种情况。 大便干燥坚硬，排出困难，排便间隔时间长，便次减少，称为便秘，多是热结肠道，或津亏液少，或气液两亏，以致大肠燥化太过，传导不行所致；大便稀软不成形，甚则呈水样，便次增多，间隔时间相对缩短，称为 溏泄或泄泻，常见于 脾失健运，小肠不能分清别浊，水湿直趋大肠的病证；大便先干后溏，多属脾胃虚弱；大便时干时稀，多为肝郁脾虚、肝脾不和；水粪夹杂，下利清谷或五更泄泻，多为脾肾阳虚、寒湿内盛；泻下黄糜，多属大肠湿热；大便夹有不消化食物，酸腐臭秽，多是伤食积滞；老年人大便不干不稀，而只是排便困难的，多属气虚。 排便时，肛门有灼热感的，多 是热迫直肠； 大便滑脱不禁，肛门有下坠感甚或脱肛的，多见于 脾虚下陷的久泄； 里急后重，多见于 痢疾； 大便溏泄不爽，多是肝失疏泄的表现；便色黑如柏油而大便反易，多属瘀血；腹痛则泻，泻后痛减者多为伤食，泻后痛不减者多是肝郁脾虚。 尿量过多，其病在肾，多属虚寒，也常见于消渴证。 小便短少，既可由于热盛津伤，或汗、吐、下太过损伤津液，以致化源不足所致，也常见于肺、脾、肾功能失常，气化不利，水湿内停的病证。 小便不畅， 点滴而出为癃 ；小便不通， 点滴不出的为闭 ，一般统称为 “ 癃闭 ” ，若因湿热下 注，或瘀血、结石阻塞者，多属实证；若因肾阳不足，不能气化，或肾阴亏损，津液内虚者，多属虚证。 小便次数增多，为小便频数，短赤而急迫的，多属下焦湿热；量多而色清的，多属下焦虚寒，肾气不固，膀胱失约；尿频而涩少，常是阴虚内热。 小便数而大便硬，多是脾约病。 小便次数减少，除属津液亏耗，化源不足外，还常见于气化不利，水湿内停的病证。 小便时尿道疼痛，并常伴有急迫、艰涩、灼热等感觉的，多是湿热下注的淋证；小便后自觉空痛，多属肾气虚衰；尿后余沥不尽，不自主地排尿，或不能控制的尿滴沥，称为 “ 尿失禁 ” ，多属肾气不固， 若伴见神志昏迷，则多是危重证候。 睡中不自主排尿，是为遗尿，多属肾气不足的虚证。 （七）问睡眠 询问睡眠的异常变化，常可了解机体的阴阳盛衰。 临床常见的睡眠异常主要有失眠与嗜睡两种。 又称 “ 不寐 ” 或 “ 不得眠 ” ，是以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或时时惊醒睡而不安稳，甚至彻夜不眠为特征的证候 睡意很浓，经常不自主地入睡，称为嗜睡，多见于阳虚阴盛、痰湿困滞的病证。 （八）问耳目 、耳聋的临床意义。