高血压的诊断与治疗过程(ppt81)-经营管理(编辑修改稿)

高血压的诊断与治疗过程(ppt81)-经营管理(编辑修改稿)内容摘要：

且不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用，目前已在临床广泛应用。 青岛大学医学院附属心血管病医院 曹广智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血压的诊断和治疗进展 29 抗高血压药的临床应用 — 利尿剂的疗效 • 单药治疗：按一般推荐剂量，各类抗高血压药物的降压幅度大体相似，与安慰剂对比，通常单药治疗可进一步降低收缩压 7— 13mmHg及舒张压 4— 8mmHg。 • 联合用药治疗：现有 6类抗高血压药物，任何 2种或几种联用，血压下降幅度大于任何一种药物单用。 HOT试验证明联合用药十分有效。 联合药物充分增加降压效应约比单药治疗大 2倍，即血压 160／ 95mmHg患者若联合用药可使收缩压下降 12— 22mmHg， 舒张压下降 8— 12mmHg。 • 与利尿剂联用较好的组合是：利尿剂＋ β受体阻断剂，利尿剂＋ ACEI或 ATⅡ RA， 利尿剂＋钙拮抗剂。 青岛大学医学院附属心血管病医院 曹广智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血压的诊断和治疗进展 30 抗高血压药的临床应用 — 利尿剂的副作用 • “心脏毒性” kaplan等认为氢氯噻嗪不能减少心肌梗塞发生率，美国多项危险因子干预试验发现原发性高血压人伴心电图异常者，用利尿剂后猝死增加。 • 低钾血症 大约减少血钾 ／ L， 有些病人可维持血钾在正常范围，但有 1015%的病人血钾可降至小于。 • 糖代谢异常 研究证明氢氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量下降并增加原发性高血压人的胰岛素抵抗。 • 脂代谢异常 氢氯噻嗪长期应用可引起脂肪代谢紊乱，主要是影响脂肪酶的活性，使甘油三酯分解代谢减少甘油三酯升高；也可引起轻度胆固醇增加。 青岛大学医学院附属心血管病医院 曹广智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血压的诊断和治疗进展 31 抗高血压药的临床应用 — 利尿剂应用注意事项 • 噻嗪类利尿剂治疗高血压，特别适用于轻中度原发性高血压人，老年人单纯收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。 • 有糖耐量降低或糖尿病，伴有高尿酸血症或有痛风者及血肌酐大于 290μmol／ l者不宜应用氢氯噻嗪。 • 在高血压急症时，用短效利尿剂如速尿。 长期治疗宜用吲达帕胺（ indapmide）。 氢氯噻嗪与钙拮抗剂或 ACEI合用，可用小量，每日 ／ 日。 螺内酯（安体舒通， spironolactone） 常用于高血压合并心力衰竭的病人，氨苯蝶啶（ triamterene） 利尿作用较弱很少单独使用。 • 其副作用与剂量相关，因此，剂量宜小。 • 病人不可过度限钠，也不可高钠摄入，中度限钠，每天 58克即可。 • 适量补钾，每天 13克，或合并使用保钾利尿剂。 服用吲达帕胺的病人一般不需要补钾。 鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜，香蕉，桔汁等。 青岛大学医学院附属心血管病医院 曹广智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血压的诊断和治疗进展 32 抗高血压药的临床应用 — 常用利尿剂基本情况汇总表 (1) 青岛大学医学院附属心血管病医院 曹广智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血压的诊断和治疗进展 33 抗高血压药的临床应用 — 常用利尿剂基本情况汇总表 (2) 青岛大学医学院附属心血管病医院 曹广智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血压的诊断和治疗进展 34 抗高血压药的临床应用 — β受体阻断剂 β受体阻断剂降压安全、有效，价格便宜。 单用一般能使收缩压下降 15～ 20mmHg, 可与利尿剂、钙拮抗剂及 α受体阻滞剂联合应用。 但有心力衰竭的患者常用剂量的 β受体阻断剂应禁用，国外有报道用很小剂量对某些心力衰竭病人有效。 国内尚少充分资料。 对于有支气管肺部阻塞性疾患及周围血管病的病人，β受体阻断剂亦应避免。 青岛大学医学院附属心血管病医院 曹广智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血压的诊断和治疗进展 35 抗高血压药的临床应用 — β受体阻断剂作用机制 β受体阻断剂治疗原发性高血压的作用机制仍未完全明了，可能涉及中枢神经系统，抑制交感神经活性、肾素 —血管紧张素系统，血浆容量，血管扩张，前列环素，钙、心钠素及压力感受器的重新调整等。 无内源性拟交感活性（ ISA， 即在阻断 β受体的同时，具有部分 β受体激动作用）的降压效应是由于降低心脏排血量而不是降低周围血管阻力，具有血管扩张作用的 β受体阻断剂（即在阻断 β受体的同时，具有一定的 α受体阻断作用）如卡维洛尔降压作用则好于传统的 β受体阻断剂，具有中高度 ISA的制剂如扎莫特罗（ Xamoterol） 降低心排血量的作用则较弱。 非选择性 β受体阻断剂阻滞 β2受体导致周围血管阻力升高（不能对抗 α受体的血管收缩作用），在降血压作用上较 β1选择性阻断剂的效果差。 青岛大学医学院附属心血管病医院 曹广智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血压的诊断和治疗进展 36 抗高血压药的临床应用 — β受体阻断剂的作用过程 既往认为 β受体阻断剂生效时间较慢，需几周或几月，但近年用 24小时动态血压监测证明如口服普萘洛尔在 90分钟内即有明显血压下降。 大多数制剂的充分作用在 12天之内即出现，而在停药后，（短期治疗）大约 2周左右血压恢复到基线水平 青岛大学医学院附属心血管病医院 曹广智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血压的诊断和治疗进展 37 抗高血压药的临床应用 — β受体阻断剂的选择 • 血浆肾素活性（ PRA） 增高的病人应用 β受体阻断剂的效果最好，随年龄增长血浆肾素活性下降，对老年高血压患者 β受体阻断剂的效果较差。 • 血压取决于心排血量、血容量及周围血管阻力。 因此，有中高度 ISA的 β受体阻断剂对心排血量下降较小，其降血压效果亦较差。 从理论上降压效应以无 ISA的高度 β1选择性受体阻断剂最有效，比索洛尔（康可，博苏）就符合这个特点。 青岛大学医学院附属心血管病医院 曹广智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血压的诊断和治疗进展 38 常用的 β受体阻断剂 青岛大学医学院附属心血管病医院 曹广智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血压的诊断和治疗进展 39 抗高血压药的临床应用 — β受体阻断剂的联合用药 在控制安静情况下血压方面， β受体阻断剂的降压效应与利尿剂、钙拮抗剂、 α受体阻滞剂及 ACEI同样有效，但控制运动情况下的血压，优于其他制剂。 据某些报导， β受体阻断剂与 ACEI联用，其效应不很满意，可能由于这两类药物在降血压机制上有共同之处，即作用于肾素 — 血管紧张素系统的同一水平。 通常 β受体阻断剂与二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效应而且可以减少彼此的副作用。 有急症。 青岛大学医学院附属心血管病医院 曹广智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血压的诊断和治疗进展 40 抗高血压药的临床应用 — β受体阻断剂的副作用 • 常见副作用 疲劳的发生率约 1020%，在非选择性 β受体阻断剂中更为常见。 肢体寒冷的发生率为 1020%，在寒冷季节尤其易恶化，但这种反应在有 ISA的 β受体阻断剂较少见。 在心功能不全及心脏传导系统功能障碍的患者可引起或加重心力衰竭和传导阻滞。 • 不常见的副作用 各种 β受体阻断剂都可能在哮喘患者发生支气管痉挛，但选择性越差可能性也越大。 也可有胃肠不适、闪烁及视觉盲点等。 • 少见的副作用 肌肉痉挛及血浆 CPK水平增高、皮疹、过敏、细微肌肉颤动，应用 β受体阻滞剂也可发生首剂综合征和停药综合征。 青岛大学医学院附属心血管病医院 曹广智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血压的诊断和治疗进展 41 钙拮抗剂的临床应用 — 前言 前几年关于钙拮抗剂的争论已基本平息，其引起胃肠出血、癌症和自杀的发生率增加没有充分证据，但短效制剂硝苯地平（每日大于。