经典讲义社区首诊医生的职责与能力要求(53页)-医药保健(编辑修改稿)

经典讲义社区首诊医生的职责与能力要求(53页)-医药保健(编辑修改稿)内容摘要：

步的治疗。 有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断 ，但全科医生应能确定排除了严重的问题 ，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。  8. 随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。 五、首诊医生的临床思维方法 （一）临床推理、诊治思维方法 ★ 三种 基本的诊断思维方法 ：  从症状入手的诊断思维方法： 刻画诊断法 ，为印象诊断，如对 疼痛十步分析法 （诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）； 归缩诊断法 菱形诊断法  从疾病入手的诊断思维方法： 程序诊断法 （诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病）、 除外诊断法 、 目录诊断法 、 经验诊断法 、 接近诊断法  从系统入手的诊断思维方法  ★ 诊断思维程序： 诊断思维的扩展阶段 （ 使用穷极推理法 ） → 排除阶段 （ 除外诊断法 ） → 认定阶段 （ 归缩诊断法 ）  ★ 治疗思维程序： 治疗方案的扩展阶段 → 不适合方案的排除阶段 → 最佳治疗方案的认定阶段 ★ 流行病学判断方法  当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。  如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。 （概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）  例： 概率推断举例： 一位 65岁女病人前来就诊：  病人说 ：咳嗽很厉害 !  医生想 ：感冒的可能 =80%，慢性支气管炎 =15%，肺癌=5%。  病人说 ：咳嗽时有痰，且有时带血丝； 15岁起吸烟， 2包 /天。  医生想 ：感冒 =20%，慢性支气管炎 =70%，肺癌 =10%。  病人说 ： 3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了 30斤。  医生想 ：感冒的可能 =1%，慢性支气管炎 =19%，肺癌=80%。 金标准 病例 非病例 合计 筛检试验 真阳性 A 假阳性 B A+B 阳性或异 常 阴性或正常 假阴性 C 真阴性 D C+D 合 计 A+C B+D N 真阳性 (A)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阳性例数 真阴性 (D)指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检出的阴性例数 假阳性 (B)是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例数 假阳性 (C)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阴性例数， （１）灵敏度 灵敏度（ sensitivity） 又称敏感度，是指 按“金标准”确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。 Ａ为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性人数，Ａ＋Ｃ为“金标准”确诊的病人总数 灵敏度又称为 真阳性率 （ true positive rate）， 它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。 灵敏度 = A A+C 100﹪ （２）特异度 特异度（ specificity） 是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。 特异度 = Ｄ为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数， Ｂ＋Ｄ为“金标准”确定的非病人总数 特异度又称为 真阴性率 （ true negative rate）， 它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。 D B+D 100﹪ 灵敏度和特异度在肯定与排除疾病中的作用： l 高灵敏度 的诊断试验，即假阴性低，适用于：① 疾病严重但又是可治疗的； ② 排除某病 的诊断：筛检病人，当试验结果呈阴性时高灵敏度试验对排除某病的临床价值最大。 l 高特异度 诊断试验，即假阳性低，适用于： ①假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时，例如诊断病人患癌，而准备实施化疗； ②肯定某个诊断 时，高特异度试验的阳性结果的临床价值最大。 （３）假阴性率 假阴性率（ false negative rate） 又称 漏诊率 “金标准”确诊的病人（Ａ＋Ｃ）中，筛检试验仅仅检出了Ａ个病人，而Ｃ个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检试验将Ｃ这部分病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊的病人。 假阴性率是指按“金标准”确定的病人中筛检试验检查为阴性或正常的人数所占的比例。 假阴性率 = 假阴性率与灵敏度之和为１，假阴性率＝１－灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。 C A + C 100﹪ （４）假阳性率 假阳性率（ false positive rate） 又称 误诊率。 “金标准”确定的非病人（Ｂ＋Ｄ）中，Ｂ个病人被筛检试验判为阳性或异常，即筛检试验将Ｂ这部分病人错误地判断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。 假阳性率是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验检查为阳性或异常的人数所占的比例。 假阳性率 = 假阳性率与特异度之和为１，假阳性率＝１－特异度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。 B。