神经系统疾病诊断入门(doc29)-经营管理(编辑修改稿)

神经系统疾病诊断入门(doc29)-经营管理(编辑修改稿)内容摘要：

急性进行性经过免疫性 :为急性进行性经过 ,不一定伴有发热。 肿瘤性 :经过数周以上的进展 ,呈亚急性经过。 变性、代谢性、遗传性 :经过半年以上的进展 ,呈亚急性经过。 中毒 :呈急性的进行性经过。 脱髓鞘性 :如多发性硬化症的临床经过 ,经过呈反复的缓解、再发。 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 12 页 共 27 页 发作性 :如癫痫、偏头痛、三叉神经痛等的临床经过 ,临床经过为突然发生并可反复发作。 病因诊断时 ,临床经过如图所示 ,熟悉之后很容易 诊断。 参考以上所述 ,通过例题的 4 个病例试进行三个阶段的诊断 (解剖学诊断、病因诊断、临床诊断 )。 例题 1:65 岁 ,男性病史 :今日下午 2 时左右 ,突然出现剧烈的的头痛 ,伴呕吐。 因头痛未缓解于午后 6 时用急救车送到医院。 病因诊断是什么 ? 神经学所见 :意识状态为嗜睡 ,躁动。 颈部前屈时抵抗 (+),不能充分屈曲。 颅神经系统正常。 四肢无运动、感觉障碍 ,腱反射均正常。 解剖学诊断及临床诊断是什么 ? 解答 1:按图示的临床经过 ,试进行病因诊断。 突然出现的头痛 ,并迅速完成 ,推测为血管性或发作性疾患。 如为血管性则 脑出血或蛛网膜下腔出血的可能性大 ,如为发作性疾患 ,则偏头痛的可能性大。 偏头痛时多数也不伴有前兆 ,头痛持续半日以上 ,且经常伴有呕吐 ,所以从病史看 ,并不与偏头痛矛盾。 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 13 页 共 27 页 试从所见进行解剖学诊断。 因有意识障碍和颈强直 ,而偏头痛时不会引起这些症状 ,所以可以否定。 头痛、呕吐、颈强直是脑膜刺激征 ,推测病变部位在脑膜附近。 因头痛剧烈 ,应高度怀疑蛛网膜下腔出血。 可是脑出血也可引起继发性网膜下腔出血。 故也应考虑到如为脑出血 ,因有意识障碍 ,出血部位可能在脑干上行网状结构的附近 ,即丘脑、脑桥、小脑出血的可能性大可是 ,这种脑出血 如引起继发性的蛛网膜下腔出血 ,可推测为大量出血 ,在神经学上除意识障碍以外 ,运动麻痹等也是脑实质症状的必然表现。 本例中未见这些症状 ,所以不应考虑此病态。 因而 ,解剖学诊断是在脑膜近旁 ,病因为血管性 ,临床诊断上考虑到年龄因素不会是脑动静脉畸形 ,考虑为脑动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血。 例题 2:28 岁 ,男性。 病史 :昨天前尚能正常工作 ,昨晚喝酒到很晚。 今日早晨起床时发现双下肢麻痹 ,不能站起。 而且两手亦无力。 无感觉障碍及言语障碍。 症状未见继续加重 ,但到中午症状无改善而就诊。 大约 1 年前曾有过起床时双下肢轻度乏力 ,但那次 中午后症状即消失。 家族内无同样的疾病。 病因诊断是什么 ? 神经学所见 :意识清醒。 颅神经正常。 两上肢中度、两下肢高度的弛缓性麻痹 ,腱反射减弱 ,病理反射阴性。 四肢肌无萎缩或肌纤维束震颤、无排尿障碍及感觉障碍。 解剖学及临床诊断是什么 ? 解答 2:按图示的临床经过试进行病因诊断。 睡眠中出现四肢麻痹 ,并且症状几乎完成 ,首先考虑血管性、发作性疾患。 可是 ,此临床经过也可为急性中毒。 炎症性、免疫性 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 14 页 共 27 页 也是急性发病 ,但没有像此征在半日内完成 ,故很难考虑是这些原因所致。 因过去也有同样的症状 ,从病史看应高度怀疑发作性。 试推测病变部位。 如推测为中枢神经系的病变 ,因没有意识障碍及颅神经麻痹 ,只是四肢麻痹 ,病变应在颈髓。 颈髓病变所致的下肢麻痹的原因为锥体束损害 ,必会见到下肢的腱反射亢进及病理反射。 而本例无这些体征 ,而且无感觉障碍 ,所以可以否定颈髓病变。 如推测为末梢神经的损害 ,因有左右对称性的肌力低下 ,考虑为以运动为主的多发性周围神经病 ,即格林巴利综合征样病态。 可是 ,格林巴利综合征等炎症性、免疫性多发神经炎 ,不会像本例这样麻痹在一夜间即已完成 ,所以很难考虑。 神经肌肉接头部受到损害的重症肌无力 ,无感觉障碍 ,弛缓性麻痹这点相同 ,但与格林巴利综合征 同样是免疫性疾病 ,不会像这样临床经过呈突发完成型。 河豚和内毒素中毒可引起全身性急性的弛缓性麻痹。 本例虽有四肢的重度麻痹 ,但没有呼吸肌及球麻痹 ,所以很难考虑。 按以上的排除法进行解剖学诊断 ,病变部位只剩下肌肉。 “弛缓性麻痹”、“无感觉障碍”、“腱反射正常” ,首先应考虑肌肉疾患。 因而 ,解剖学诊断病变在肌肉、病因诊断为发作性、临床诊断为周期性麻痹。 如本例这样散发的周期性麻痹原因多为低钾血症 ,而且多为男性患者且合并甲状腺功能亢进症。 重症病例时 ,可有呼吸肌、面肌、眼肌麻痹。 例题 3:32 岁 ,女性。 病史 :10 天前开始迅速出现两眼视力低下。 视力逐渐恶化 ,看人脸时自觉中心部模糊看不清 ,色彩也变得不鲜明了。 而且 ,数天前开始两下肢乏力 ,今天开始不能起立或步行。 虽有尿意但不能排尿 ,两下肢的感觉迟钝。 病因诊断是什么 ? 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 15 页 共 27 页 神经学所见 :意识清楚 ,智能正常 ,两眼视力低下 ,中心性视野缺损。 眼底视乳头正常。 瞳孔散大 ,对光反射减弱。 其它的颅神经功能正常。 两下肢麻痹、肌张力亢进 (痉挛性 )。 上肢腱反射正常 ,两下肢腱反射高度亢进 ,Babinski 征阳性 ,出现持续性的胫阵挛。 两侧的腹壁反射消失。 乳头部以下两侧性全感觉低下。 尿闭状态。 解剖学及临床诊断是什么 ? 解答 3:试根据病史进行病因诊断。 急性发作的两侧性视力障碍和下半身的神经功能障碍 (两下肢对称性麻痹、两下肢的感觉低下、排尿障碍 ),经过数天以上进展。 这样的经过最多见于炎症性、免疫性疾患。 如根据病史推测病变部位 ,因有中心性视野和色觉受到损害 ,这是视神经炎的特征。 两下肢对称性麻痹等下半身的神经功能损害 ,而上肢正常推测为胸髓水平的损害。 象这样在解剖学上相离开的部位出现的神经病状称为空间的多发性。 间隔数日以上症状相继出现称为时间的多发性。 在病因上 ,如视力障碍为免疫、炎症性 ,推测 脊髓障碍也是相同的机制所致。 在免疫、炎症性上 ,像这样空间的、时间的多发性经过主要应考虑脱髓鞘疾患。 试根据神经学所见进行解剖学诊断。 如上所述视力障碍的原因高度怀疑为视神经损害 ,但也不能完全否定两侧枕叶的损害。 枕叶损害的特征是周边视野受到损害而中心部视野保留称向心性视野狭窄和对光反射不受损害。 因而 ,本例为视神经炎。 因眼底视神经乳头无异常 ,诊断为球后视神经炎 (如视乳头有发红、浮肿等炎症所见 ,诊断为视乳头炎或前视神经炎 )。 脊髓损害的病变部位 ,根据感觉障碍的上限 ,推测在第 4～第 5 胸髓水平。 因是两侧性的运动、感觉障碍 ,诊断为同水平的横断性脊髓损害。 因而 ,解剖学诊断病变在视神经和胸髓 ,病因诊断为脱髓鞘性 ,临床诊断为多发性硬化症。 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 16 页 共 27 页 多发性硬化症是自身免疫性脑脊髓炎 ,在日本人中像本例这样的视神经和脊髓中出现脱髓鞘病灶的最常见。 在多发性硬化症中 ,如本例这样两侧性神经炎和横断性脊髓炎在数周内相继发生时 ,更称为 Devic 病。 例题 4:62 岁 ,男性。 病史 :约半年前开始出现右手震颤 ,并逐渐加重。 3 个月前开始脱、穿衣动作缓慢 ,最近不能自由翻身。 而且 ,步行时两下肢不听使唤 ,有时被绊倒。 家族中无同样的病例。 病因诊断是什么 ? 神经 学所见 :智能正常。 颜面部表情呆板 ,言语声小。 颈、四肢的肌张力亢进 ,动作缓慢。 右上肢见粗大的静止性震颤。 无小脑失调及感觉、排尿障碍 ,腱反射正常。 解剖学及临床诊断是什么 ? 解答 4:试进行病因诊断。 半年前开始出现震颤及身体活动不便 ,并逐渐进展。 像这样经过数月以上的进展多为变性疾病。 肿瘤性疾病也呈进行性经过 ,但症状迅速加重 ,通常为亚急性经过 (数周～数月以内症状完成 )。 遗传性和变性同样呈慢性进行性。 本例怀疑为变性或遗传性 ,但没有家族史。 进行解剖学诊断 ,不伴有感觉障碍的运动障碍 ,首先想到可能为肌力低下、小脑失调、锥 体外系障碍。 本例无小脑失调和肌力低下 ,因有不随意运动 (静止性震颤 )和肌僵硬 ,确定为锥体外系障碍 ,动作缓慢、姿势反射障碍 (多跌倒 )也是锥体外系症状。 因而 ,解剖学诊断是在锥体外系 (大脑基底核 ),病因为变。