泌尿外科疾病(doc52)-经营管理(编辑修改稿)

泌尿外科疾病(doc52)-经营管理(编辑修改稿)内容摘要：

体格检查 】 1. 沿尿道或直肠检查可触及结石； 2. 金属尿道探条有触及结石的碰击或摩擦感。 【 辅助检查 】 1. X 线平片：在尿道相应部位可见结石影，注意是否有上尿路结石。 2. B 超检查：可显示尿道结石部位强光团伴声影。 3. 尿道镜检查：可窥见结石。 4. 必要时尿道造影可显示尿道病变，如狭窄、憩室等。 【 诊 断 】 绝大多数是在男性，尿道结石引起急性尿路梗阻时，临床表现较为典型，其诊断并不困难。 原发性尿路结石往往与某些疾病容易混淆，须与之鉴别。 【 鉴别诊断 】 1．尿道狭窄：主要症状为排尿困难、尿线变细无力、中断或滴沥；并发感染时亦有尿路刺激征，但往往有其发病原因，如损伤、炎症、医源性等原因，排尿困难非突发性，尿道探通术可于 468 第十六章 泌尿外科疾病 狭窄部位受阻； X 线平片无结石阴影，尿道造影可显示狭窄段。 2．尿道损 伤：有损伤史、尿道外口出血，尿道内疼痛及排尿困难、尿潴留，常伴有尿外渗，局部皮肤肿胀、皮下淤血，试插导尿管不易插入膀胱。 3．尿道异物：有病因可寻，引起尿道梗阻时出现排尿困难甚至尿潴留，异物刺激或继发感染时，可有尿频、尿急、尿痛及血尿，尿道镜检查可见异物。 【 治疗原则 】 治疗需根据结石的大小、部位、形状和尿道状态而定。 非手术疗法： 小结石可自行排出，前尿道结石注入蜡油后可用手推向尿道外口挤出，或用钳子、镊子将结石夹出。 后尿道结石可用尿道探条将结石推入膀胱后再行各 种碎石治疗。 较小的尿道结石，无论位于前尿道或后尿道内，均可经尿道镜取出。 手术治疗适应证及术式选择： 1．位于舟状窝结石不能取出者，可在尿道外口腹侧作纵行切开，取出结石。 2．前尿道结石：阴茎部尿道结石要避免作尿道切开取石，以免形成尿瘘，若必须在阴茎部切开尿道取石者，尿道内不留置导尿管，而作膀胱造瘘使尿流改道。 球部尿道结石于会阴部切开尿道取石较安全，术后一般不致发生尿道瘘或尿道狭窄。 3．后尿道结石嵌顿已久者可切开会阴部或膀胱切开后尿道取石。 4．合并尿道憩室或尿道 狭窄者，需手术一并处理。 【 疗效标准 】 1．治愈：结石取出或排出，排尿通畅。 2．好转：结石虽取出，排尿仍困难，或有感染或形成瘘管。 【 出院标准 】 结石取出或排出，排尿通畅，手术切口愈合。 （ 常江平 ） 第三节 泌尿系损伤 肾 损 伤 【 病史采集 】 闭合性损伤，体表皮肤完整，受伤主要原因有： 1. 直接暴力：肾区直接受到暴力打击 \挤压或撞击； 2. 间接暴力：高处下坠，剧烈震动传递至肾脏发生破裂； 3. 自发破裂：肾脏原有病变肾积水，肿瘤； 4. 医源性损伤：输尿管导管插入过深而发生肾损伤。 5. 开放性损伤：由弹伤、爆炸、刀刺伤合并腹胸部脏器损伤。 【 体格检查 】 1．仔细检查腹部及肋脊角有无肿块； 2．每 1/2～ 1小时测定血压 1 次。 【 辅助检查 】 1． 尿液检查； 2． 影像学检查 : （ 1） X 线平片：可见肾影增大，边缘模糊，腰大肌阴影消失提示肾周血肿或尿外渗。 （ 2） 静脉尿路造影：大多采用大剂量静脉肾盂造影，对肾损 伤伤情分类很重要。 第十六章 泌尿外科疾病 469 （ 3） CT：可显示肾实质损伤，肾周出血，尿外渗及肾蒂血管损伤。 （ 4） B 超：为无损伤检查，也可了解肾损伤情况。 【 诊 断 】 1．一般比较容易，但确定被损伤的程度及治疗方法，必须经过严密的观察； 2．外伤史：对全面估计伤情，进一步检查处理意义重大； 3．休克：严重损伤时发生； 4．血尿：是主要症状之一； 5．腰痛和肿块：出血或尿外渗，引起肾区肿胀疼痛； 6．影像学检查：比较容易检查出肾损伤的程度。 【 治疗原则 】 1．紧急处理：休克时应极早迅速输血、补液，密切观察脉博、血压，尽快定位、定性确定肾损伤程度、范围。 2．保守治疗：适合非穿透性外伤，休克的控制，轻度肾挫伤和肾裂伤： （ 1） 安静卧床，观察血压、脉博变化； （ 2） 止血药物； （ 3） 镇静止痛药物； （ 4） 抗生素； （ 5） 观察血尿，注意肾区肿块是否增大。 3．手术治疗： 经输血、输液休克不能纠正，血尿进行性加重，伤侧腹部肿块明显，有尿外渗情况，怀疑有其它脏器损伤， 穿通伤，应考虑手术治疗，肾脏处理原则是止血和尽可能保留肾脏，手术方法： （ 1） 肾周引流：适应于开放性肾损伤，血块存留尿血外渗； （ 2） 肾修复或肾部分切除术：小的裂伤采用局部缝合，缝合困难的上下极损伤可行肾部分切除； （ 3） 肾切除：严重肾全层裂伤或肾蒂损伤可行肾切除，要注意对侧肾情况。 输尿管损伤 【 病史采集 】 1．手术损伤：手术损伤是最常见的原因，损伤多见于下腹部或盆腔手术，可发生结扎。 结扎侧肾区疼痛、胀痛，双侧结扎，即引起无尿。 钳夹可发生尿漏，切断或切开 引起尿漏； 2．外伤性损伤：枪伤或刀器刺割伤； 3．器械损伤：输尿管插管、输尿管镜可造成穿破或撕裂； 4．放射性损伤：高强度放射性，可造成输尿管损伤，出现狭窄和管壁的硬化。 【 检 查 】 1．腹腔穿刺：了解有无尿液； 2．超声波检查：可发现肾区积液； 3．膀胱镜检查：靛胭脂注射可了解输尿管排蓝。 输尿管逆行插管，可了解损伤部位； 4．静脉尿路造影，可了解肾功能情况及哪一侧被结扎。 【 诊 断 】 输尿管损伤临床表现决 定于发现时间，单侧或双侧损伤感染存在与否，以及尿瘘发生时间及部位。 1．尿瘘或尿外渗：损伤后即时或数天内出现，伤口漏尿，腹腔积液，阴道漏尿。 可积聚形成肿块； 470 第十六章 泌尿外科疾病 2．感染症状：输尿管损伤后局部组织坏死引起炎症反应，体温高、腹痛，渗入腹腔可引起腹膜炎； 3．无尿：双侧输尿管损伤会产生无尿； 4．血尿：血尿不一定出现也不一定持续存在； 5．影像学检查：静脉尿路造影，逆行输尿管插管和输尿管造影都可明确诊断损伤的情况。 【 治疗原则 】 1．非手术治疗：轻微器械性 钳夹损伤，经抗生素治疗多可自行痊愈； 2．手术治疗： （ 1） 手术中发现输尿管断裂，可行输尿管端端吻合，输尿管膀胱吻合，吻合口以上用Ｆ８号导尿管作输尿管造瘘，或输尿管内置放双管做内支架引流； （ 2） 若损伤未及时发现，在手术后 2～ 3 天才确诊，治疗原则是： 1） 引流外渗尿液； 2） 适当的尿流改道； 3） 后期修复，修复时间一般 2～ 3 个月后为宜。 膀胱损伤 【 病史采集 】 1．闭合性损伤： 多由膀胱充盈，因直 接或间接暴力，身体受到强烈冲撞震动而破裂，或由于骨折的骨片刺破膀胱。 所谓膀胱自发破裂，常因膀胱有结核、溃疡、憩室病变，当膀胱内压增加到一定程度，病变部分发生破裂。 2．开放性损伤：多见于战时，常合并其它脏器的损伤。 3．手术或器械损伤：膀胱镜、尿道扩张、尿道膀胱镜碎石、前列腺电切、妇科、直肠手术等容易损伤膀胱。 【 检 查 】 1．耻骨上有明显压痛，腹肌紧张； 2．尿常规检查，可发现红细胞； 3．导尿试验：在导尽尿液后的膀胱内注入一定量的盐水， 再抽出，若注入量与抽出量相同，表明膀胱完整；若抽出量小于注入量，提示膀胱破裂； 4．膀胱造影，观察造影剂有否外溢。 【 诊 断 】 1．排尿障碍与血尿； 2．疼痛：腹膜外破裂限于下腹部，腹膜内破裂可扩散于全腹部； 3．导尿试验； 4．膀胱造影。 【 治 疗 】 1．膀胱挫伤：抗感染、休息，无须特殊处理； 2．膀胱小裂口：使用抗生素，保留导尿管持续引流尿液； 3．严重膀胱破裂：积极手术探查、修补裂口、引流尿外渗、膀胱造 口或留置导尿管，积极防治感染。 尿道损伤 第十六章 泌尿外科疾病 471 【 病史采集 】 1．根据致伤因素分为： （ 1） 尿道内损伤：尿道注入化学药品，尿道器械损伤、尿道结石异物损伤； （ 2） 尿道外损伤：骑跨伤、会阴外伤、骨盆骨折； （ 3） 开放性损伤：枪伤、锐器贯通伤，切割伤。 2．根据损伤部位分为： （ 1） 前尿道损伤：多见于骑跨伤，损伤在尿道球部； （ 2） 后尿道损伤：多见于骨盆骨折，损伤在膜部。 【 体格检查 】 1．尿道疼痛，排尿时加剧； 2．尿道内出血； 3．排尿障碍； 4．尿外渗：前尿道破裂，尿外渗在阴茎、阴囊、会阴；后尿道破裂，尿外渗在膀胱外腹膜外间隙； 5．骨盆骨折合并后尿道断裂，直肠指诊可触及浮动和上移的前列腺； 6．试插导尿管，多不能进入膀胱； 7．必要时可摄 X线平片或作尿道膀胱造影检查。 【 诊 断 】 1．病史：仔细询问受伤经过，是骑跨伤还是挤压伤； 2．症状和体征：尿道损伤后有无血尿、排尿障碍、疼痛、血肿、尿外渗、尿潴留或休克等表现； 3．检查 会阴、阴囊、有无淤斑、血肿和尿外渗； 4．肛门检查：直肠前壁是否饱满，直肠有无破裂； 5．导尿管插入情况，若尿道完合破裂，导尿管插至破裂处不能前进； 6．尿道膀胱造影。 【 治疗原则 】 1．病情严重者首先处理好休克、补液，必要时输血，待一般情况好转稳定后再处理尿道损伤； 2．应用抗生素预防感染； 3．尿道内化学灼伤应立即用生理盐水冲洗； 4．有尿外渗应切开引流，防止感染； 5．球部尿道完全断裂，作会阴清除血肿、尿道端端吻合，并作耻骨上 膀胱造口使尿流改道； 6．后尿道断裂，若条件允许，应争取断端Ⅰ期吻合或行手术对合两断端，然后气囊导尿管牵拉，同时做耻骨上膀胱造口，如全身条件差，先行耻骨上膀胱造口， 3～ 6个月以后再作尿道修补。 （ 章道恒 ） 第四节 前列腺疾病 前列腺增生症 【 病史采集 】 1．下尿路梗阻：排尿费力，尿线变细，射程短，夜尿增多，尿潴留或充溢性尿失禁； 2．尿路感染：合并感染时，尿频、尿急、排尿困难症状加重； 3．血尿：镜下或大量肉眼血尿； 4．是否合并有糖尿病、严重心 肺疾病情况。 【 体格检查 】 472 第十六章 泌尿外科疾病 1．一般检查中需注意有否高血压、偏瘫，意识行动和关节活动情况及膀胱区包块； 2．直肠指检：肛门括约肌张力是否正常：前列腺触诊要在病人排空膀胱或导尿后进行，前列腺大小采用Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度描述；质地分为软、中、硬三类；有结节者需记录结节质地、位置；前列腺的移动度和触痛情况。 【 实验室检查 】 血常规、出血、凝血时间、血型、尿常规、合并感染时要作尿液细菌培养 + 药敏，肝功能、肾功能、血电解质及空腹血糖。 【 辅助检查 】 1．胸部 X 线透视或照片，心电图、膀胱前列腺 B 超、肾脏 B 超； 2．测量残余尿：导尿法为准确；。