有创心血管监测的并发症(ppt71)-经营管理(编辑修改稿)

有创心血管监测的并发症(ppt71)-经营管理(编辑修改稿)内容摘要：

经 损 伤 胸导管损伤 静脉空气栓塞 18G或 16G中心静脉穿刺针误穿颈总动脉并不象 7F肺动脉导管鞘误插入颈总动脉那样严重，但是也可能引起危及生命的出血或引起上呼吸道梗阻有经验者穿剌时误穿颈总动脉的发生率约为4％～ 7％。 颈内静脉置管引起的其它动脉损伤包括主动脉夹层和颈支损伤，椎动脉或头臂动脉损伤。 有人建议应用超声技术确定颈内静脉及其与颈总动脉的关系。 仅用手指触摸颈总动脉可能帮助不大，因为这可压迫颈内静脉而使得穿剌插管更为困难。 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异 误穿颈动脉 气 胸 神 经 损 伤 胸导管损伤 静脉空气栓塞 颈内静脉穿剌置管时气胸的发生率较低，接近锁骨的较低位穿刺时气胸发生率约为 ％。 从理论上说，环状软骨水平以上较高位穿刺时气胸的发生率应该更低。 后路进行颈内静脉穿刺时应注意穿刺针有误伤气管或扎破气管导管套囊的可能。 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异 误穿颈动脉 气 胸 神 经 损 伤 胸导管损伤 静脉空气栓塞 颈动脉鞘深处有诸多神经，这些神经均有可能被穿刺针刺伤或被血肿压迫。 这些神经包括喉返神经、交感神经干、颈丛和膈神经。 一般来说，反复地进行颈内静脉穿刺插管都有可能损伤这些神经。 应再次强调的是，最好预防办法是插管前使静脉尽可能充盈。 患者应处于能忍受的头最低位，并且穿刺插管时进行 Valsalva动作。 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异 误穿颈动脉 气 胸 神 经 损 伤 胸导管损伤 静脉空气栓塞 有报导低位入路行左侧颈内静脉插管时可损伤胸导管。 胸导管在左锁骨下静脉与左颈内静脉汇合处注入左锁骨下静脉，因此左颈内静脉穿剌置管的低位入路可能引起持续性乳糜胸而需要手术探查。 高位入路 (前路 )行左侧颈内静脉穿剌置管时可以避免胸导管损伤。 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异 误穿颈动脉 气 胸 神 经 损 伤 胸导管损伤 静脉空气栓塞 正如锁骨下静脉穿刺可能发生空气栓塞一样，颈内静脉穿刺置管亦有空气栓塞的危险。 另外，如果在患者站立位时颈内静脉导管连接处脱开，又没有对病人进行持续监测，则空气就可迅速地进入该静脉，并突然发生心脏失代偿。 颈外静脉和肘前静脉易于萎陷，在导管接口意外脱开后造成空气栓塞的机会很小。 因此，中心静脉穿刺置管时，都应该用锁定式连接装置或 (和 )缝线固定。 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异 应用柔韧的 J导丝有利于经颈外静脉进行中心静脉置管 ， 其成功率约为 90%。 而应用 J导丝以前 ，其成功率仅有 50%～ 70%。 应确认选用的颈外静脉清晰可见 ， 一般采用交替捻转与送入 J导丝的方法可使导丝通过静脉瓣以及颈外静脉与锁骨下静脉交汇处的锐角 ， 然后再将中心静脉导管通过 J导丝导入上腔静脉。 如果 J导丝插入过深 (＞ 20cm)， 它就可能碰到右心房或右心室 ， 引起心律失常。 如果遇到阻力后仍要硬往里送 ， 或进入了非中心性静脉部位 ， 则J导丝有可能打折或打结。 送导丝遇到阻力时 ， 导丝必须轻柔地退出和 (或 )旋转 ， 然后小心地再往前送导丝。 如果退导丝有阻力 ， 则导丝可能已打折或打结。 此时可经导丝置入 8F的血管扩张器 ， 在轻柔地后退导丝的同时 ， 将血管扩张器小心地往里送 ，这有可能将导丝打结松开。 如果该方法无效 ， 则需摄胸片或作荧光镜检查以确定问题所在。 颈外静脉表浅 ， 且易显露 ， 其周围仅为皮下脂肪所包绕 ， 与其它重要结构的距离较远 ， 为中心静脉置管的一条安全途径。 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异 经肘前静脉 (即贵要静脉 )入路可能是中心静脉置管技术时创伤最小的方法。 利用柔韧的J导丝 ， 其成功率为 90％ ；不用 J导丝 ， 导管往往会不能通过腋部 ， 其成功率仅为 50％ ～60％。 置管前插入 J导丝可在较细的肘前静脉导入较粗的中心静脉导管。 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异 导管尖端可能戳穿中心静脉或右心房，引起血胸或心包压塞。 新型的多孔导管较硬，越靠近尖端越细，其侧孔在尖端穿出血管或心房后仍可回抽血血液，并能传递静脉波形，因此有时不易发现该并发症。 锁骨下静脉和颈内静脉导管一般不应置入20cm以上。 从肘前静脉置入的中心静脉导管可能更危险，因为在上臂活动时，该导管尖端位置可移动 10cm以上。 一般来说，导管尖端越软越钝，插入深度越浅，导管腔越少，则穿孔的可能性就越小。 导管尖端戳伤 多 孔 导 管 左侧颈外静脉置管 静脉穿孔和心包压塞 感 染 预 防 措 施 导管相关性败血症 其它问题 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异 左侧颈外静脉置管 从左侧颈外静脉置入中心静脉导管可以引起对侧 (右侧 )血胸。 当该导管自左锁骨下静脉向右行时，尖端可能损伤上腔静脉右后壁，并造成穿孔。 应用 15cm长的导管时，这种可能性更大，因为该导管尖端不能向右心房方向打弯，而 20cm长的导管则可在该部位弯向右心房的方向。 离体研究表明，导管尖端与血管壁的夹角 ≥40176。 时，则导管尖端穿孔的危险就会增加。 如果胸片上出现这种情况，就应将导管定位或重新放置。 导管尖端戳伤 多 孔 导 管 左侧颈外静脉置管 静脉穿孔和心包压塞 感 染 预 防 措 施 导管相关性败血症 其它问题 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异 死亡率高达 80%～ 95%。 病人常在穿刺置管 1天后才开始出现临床表现 ， 有时诊断很困难。 一般来说 ，自导管近心腔易于回抽静脉血 ， 并可显示中心静脉压数据和中心静脉波形 ，则表明该导管在静脉内；如果静脉压迅速上升和 (或 )回抽静脉血困难 ， 则提示导管已经漂移至静脉腔外。 治疗方法是及时有效地引流，包括心包腔内与胸腔内的引流以及拔出导管，大多数病例并不需要手术探查。 导管尖端戳伤 多 孔 导 管 左侧颈外静脉置管 静脉穿孔和心包压塞 感 染 预 防 措 施 导管相关性败血症 其它问题 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异 感染是中心静脉导管另一严重的并发症。 严格的无菌操作下 ,中心静脉导管可保持无感染，长期用于胃肠外营养，但是 2％～ 4％的危重病人置入的导管可在 2～ 4日后即成为感染病灶。 皮肤微生物，通常是金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌是最常见的导管感染病原体。 当然，这些微生物可以来源于病人或进行穿剌置管操作的医务人员。 因此，静脉穿刺置管过程中以及穿刺置管后都应严格无菌技术。 导管尖端戳伤 多 孔 导 管 左侧颈外静脉置管 静脉穿孔和心包压塞 感 染 预 防 措 施 导管相关性败血症 其它问题 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 贵要静脉 导管并发症 数据转换 换能器的位置 气道压 左右心室的差异 大多数权威机构建议 无菌穿刺技术。 放置中心静脉导管后 ，在穿刺部位使用碘呋软膏 ， 并贴上无菌的不透水敷料。 还建议每日都必须严格无菌操作换敷料 ，并且除非无其它部位可用于中心静脉穿刺置管 ， 否则留置导管时间最多不超过 2～ 4日。 在实际工作中往往留置导管时间较长。 重要措施是相对制动 ，。 不洁净的三通或静脉输入液体中的细菌可污染中心静脉导管和肺动脉导管。 为减少这种危险，尽量不要通过这两条导管输入含脂类的液体和血制品，亦应避免经连接管注射药物。 每 24小时应该更换冲洗液和连接管。 导管尖端戳伤 多 孔 导 管 左侧颈外静脉置管 静脉穿孔和心包压塞 感 染 预 防 措 施 导管相关性败血症 其它问题 中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉。