普通外科疾病(doc69)-经营管理(编辑修改稿)

普通外科疾病(doc69)-经营管理(编辑修改稿)内容摘要：

，一般认为是癌前病变，以单纯乳房切除为宜；凡切除病变的组织，应常规进行病理检查。 【 疗效标准 】 1．治愈：切除肿瘤、切口愈合； 2．好转：部分切除肿瘤（多发性肿瘤者）； 3．未愈：未治疗者。 【 出院标准 】 达到临床治愈、好转疗效者。 乳 腺 癌 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 10 页 共 61 页 【 病史采集 】 1．乳腺癌的易感因素（高危因素）； （ 1）家族有患乳腺癌者； （ 2）月经初潮较早或绝经较晚者； （ 3）未婚、未育或高龄初产者； （ 4）一侧乳腺癌经治疗后； （ 5）患乳腺增生病者； （ 6）放射性大剂量或长期接触者； （ 7）曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。 2．无意中发现乳房肿块、无痛； 3．乳头溢液、溢血，乳头皮肤脱屑、长期摩烂。 【 体格检查 】 1．双侧乳房是否对称、乳头有无抬高或内陷，肿物有无溃烂，肿块表面皮肤有无凹陷或呈“桔皮样”改变； 2．肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌是否粘连； 3．同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。 【 辅助检查 】 1． X 线检查：钼靶 X 线摄片； 2． B 型超声检查； 3．近红外线扫描； 4． ECT全身显像检查有无骨转移； 5．必要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞； 6．普外科术前常规检查，肝胆 B 超，胸部平片。 【 诊 断 】 根据病史、体征及辅助检查，多能确诊，术前未能确诊者，术中应作冰冻切片病理检查。 【 鉴别诊断 】 乳腺纤维瘤、脂肪坏死结节和乳腺导管扩张症。 本病诊断应注意临床分期。 1．乳腺癌的 临床分期： （ 1）第一期：癌瘤完全位于乳腺组织内，直径 3cm，与皮肤无粘连；无腋窝淋巴结转移； （ 2）第二期：癌瘤直径 5cm，尚能活动，与覆盖皮肤有粘连；同侧腋窝有数个散在而能推动的淋巴结； （ 3）第三期：癌瘤直径 5cm，与覆盖皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡，或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连，同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚能推动； （ 4）第四期：癌瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌，胸壁固定；同侧腋窝淋巴结成块且已固定，或广泛的淋巴结转移；常伴有远处转移。 2．乳腺癌 TNM 分期法： TO：原发癌瘤未查出； Tis：原位癌（非侵润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）； T1：癌瘤长径 2cm； T2：癌瘤长径 2～ 5cm。 T3：癌瘤长径 5cm，炎性乳腺癌亦属之； T4：癌瘤大小不计，但浸及皮肤或胸壁（肋骨、肋肌、前锯肌）； N0：同侧腋窝无肿大淋巴结； N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动； N2：同侧腋窝淋巴结融合成块或与周围组织粘连； N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移； M0：无远处转移； M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移； 根据以上情况进行组合 ，把乳腺癌分为以下各期： 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 11 页 共 61 页 O 期： TisNoMo； I 期： T1NOMO； Ⅱ期： T0T1N1M0、 T2N0N1M0、 T3N0M0； Ⅲ期： T0T1T2N2M0、 T3N1M0、 T4 任何 NM0，任何 TN3M0； Ⅳ期：包括 M1 在内的任何 TN 组合。 【 治疗原则 】 1．手术治疗：乳腺肿块不能排除乳腺癌者，住院手术治疗，术中先作局部切除并送冰冻切片病理检查，证实为乳腺癌者，按以下原则处理： （ 1） I 期：传统性乳腺癌根治术或保留乳房的肿块局部切除，术后加放疗； （ 2） Ⅱ期：传统性乳腺癌根治术，或改良根治术，术后根据腋窝淋巴结转移数目，范围加放疗； （ 3）Ⅲ期：无禁忌者可行传统的乳腺癌根治术；有手术禁忌者，可考虑作单纯乳房切除术，术后进行以放疗为主的综合性治疗； （ 4）Ⅳ期：不宜手术治疗，可采用内分泌治疗、放疗、化疗和中药治疗； （ 5）位于内侧象限的乳腺癌可考虑作乳腺癌扩大根治术或根治术后加胸骨旁放疗。 2．药物化疗： 常用的抗癌药有环磷酰胺（ C）、氨甲喋啶（ M）、氟腺嘧啶（ F）、阿霉素（ A）、复方新水仙（ CO）等，多主张联合、分次 、足量使用，推荐的化疗方案如下： （ 1）术前化疗常用方案： CMF、 COC 方案； （ 2）术后常用方案： CMF、 CAF 方案； （ 3）放射治疗常用于术后； （ 4）内分泌治疗，主要用于雌激素受体阳性者；包括去势治疗和内分泌药物治疗；去势治疗主要用于绝经前或闭经 5 年以内者，手术去势用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者；放射去势用于全身情况差，难于耐受手术者； （ 5）乳腺癌综合治疗见表。 分期 术前处理 手术方式 术后处理 Ⅰ 化疗或 不化疗 改良根治术 AL（ ）：有化疗，合并放疗 AL（ +）： ER（ ）：化疗 +或放疗 ER（ +）：化疗 +或放疗，并用或单用三苯氧胺 Ⅱ 化疗或 不化疗 改良根治术 传统根治术 AL（ ）：同Ⅰ期 AL（ +）： ER（ ）：化疗 +或放疗 ER（ +）：化疗 +或放疗，并用或单用三苯氧胺 Ⅲ 能手术者： 术前化疗 不能手术者： 放疗或化疗 能手术者： 传统根治术；不能手术者经化疗或放疗后根据病情可考虑行姑息手术 AL（ ）： ER（ ）：化疗 +或放疗 ER（ +）：化疗，并用或单用三苯氧胺 +或放疗 AL（ +）： ER（ ）：化疗 +或放疗 ER（ +）：绝经前 可考虑去势，以后化疗合并三苯氧胺 +或放疗；化疗，绝经后并用或单用三苯氧胺化疗 +或放疗 Ⅳ 综合治疗 根据病情可考 虑行姑息手术 ER（ ）：定期化疗 ER（ +）：定期化疗，绝经后化疗及三苯氧胺 注：（ 1） AL=腋窝淋巴结； （ 2）化疗时间多为 1 年，Ⅳ期患者的化疗持续时间依病情而定。 【 疗效标准 】 1．治愈：根治性切除手术，切口愈合； 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 12 页 共 61 页 2．好转：姑息性切除术或非手术治疗肿块缩小； 3．未愈：非手术治疗肿块未缩小或未治疗。 【 出院标准 】 达到临床 治愈或好转疗效者。 （ 周冬仙 余小舫 ） 第三节 胃、十二指肠疾病 胃、十二指肠溃疡 【 病史采集 】 1．反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退； 2．胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后 1/2～ 1 小时开始疼痛，持续约 1～ 2 小时或更长时间，进食疼痛不缓解； 3．十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后 3～ 4 小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解； 4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。 【 体格检查 】 1．全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大； 2．注意有无胃蠕动波和胃震水音； 3．胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限； 4．上腹部是否可触及肿块。 【 辅助检查 】 1．实验室检查： （ 1）血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血； （ 2）肝肾功能、电解质、血糖； （ 3）必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。 2．影像学检查： （ 1）胃镜加取活组织病理 检查，幽门螺杆菌检查； （ 2） X 线钡餐检查； （ 3）手术前常规作肝胆 B 超、胸部平片和心电图检查。 【 诊 断 】 1．根据病史和体征； 2．胃镜检查发现粘膜溃疡； 3．钡餐检查发现龛影。 【 鉴别诊断 】 1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎； 2．胃肿瘤； 3．胃或十二指肠憩室； 4．胃下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性胆囊炎胆石症。 【 治疗原则 】 1．非手术治疗： （ 1）抑酸药 物； （ 2）胃粘膜保护剂； （ 3）抗幽门螺杆菌。 2．手术治疗： （ 1）手术适应证： 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 13 页 共 61 页 1）多年病史、发作频繁、疼痛难忍、影响工作和生活；经过正规疗程治疗，症状无减轻，或短期内又复发； 2）并发上消化道出血； 3）并发穿孔； 4）胃溃疡不能排除恶变； 5）十二指肠溃疡球部严重变形合并幽门梗阻； 6）巨大溃疡或穿透性溃疡。 （ 2）术式选择： 1）胃溃疡：一般采用 胃大部切除术，消化道重建首选 Billroth I 式； 2）十二指肠溃疡：可选择胃大部切除，选择性迷走神经切断加胃窦切除（ SV+A），高选择性迷走神经切断术（ HSV）。 保留交感神经的高选择性迷走神经切断术（ HSV— AP）。 3）溃疡并发穿孔：胃穿孔多选择胃大部切除术或修补术；十二指肠穿孔可选择单纯修补、修补加高选择性迷走神经切断术、胃大部切除术，修补术可选用开腹修补或腹腔镜修补方法。 【 疗效标准 】 1．治愈：术后症状消失、切口愈合、无并发症； 2．好 转：非手术治疗症状减轻、或单纯溃疡穿孔修补手术； 3．末愈：末治疗、或发生严重手术并发症经治无效。 【 出院标准 】 达到治愈或好转疗效者。 ( 麦沛成 ) 胃 癌 【 病史采集 】 1．胃癌早期的临床症状多不明显，也不典型，类似胃炎等非特异的症状，如上腹不适、隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。 2．随着病情的发展，日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块，此时诊断为胃癌并不困难，但治愈的可能性已经太小，因此为获 得较好的治疗效果，应重视胃癌早期所出现的非特异性症状。 3．遇到下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查： （ 1）以往无胃病史而出现上述早期症状，或已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律性改变者，特别是 40 岁以上患者； （ 2）有胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查； （ 3）原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血试验阳性者。 【 体格检查 】 1．全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大； 2．腹部有无压痛、 饱满、紧张感、能否触及包块； 3．直肠指检。 【 辅助检查 】 1．实验室检查： （ 1）普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血试验； （ 2）胃液分析。 2．器械检查： （ 1）胃镜检查加活检， X。