抗心律失常药物治疗指南doc20-医药保健(编辑修改稿)

抗心律失常药物治疗指南doc20-医药保健(编辑修改稿)内容摘要：

房颤持续时间越长 ,越容易导致心房电重构而不易转复 ,因此复律治疗宜尽早开始。 阵发性房颤多能自行转复 ,如果心室率不快 ,血流动力学稳定 ,患者能够耐受 ,可以观察 24ｈ。 如 24ｈ后仍不能恢 复则需进行心律转复。 超过 1年的持续性房颤者 ,心律转复成功率不高 ,即使转复也难以维持。 复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素 ,如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲状腺机能亢进、胆囊疾病等。 上述因素去除后 ,房颤可能消失。 无上述因素或去除上述因素后 ,房颤仍然存在者则需复律治疗。 对器质性心脏病 (如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等 )本身的治疗不能代替复律治疗。 房颤心律转复有药物和电复律两种方法。 电复律见效快、成功率高。 电复律后需用药物维持窦律者在复律前要进行药物准备 ,用胺碘酮 者最好能在用完负荷量后行电复律 ,也可使用奎尼丁准备。 拟用胺碘酮转复者 ,用完负荷量而未复律时也可试用电复律。 药物转复常用Ⅰａ、Ⅰｃ及Ⅲ类抗心律失常药 ,包括胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西 第 11 页 共 25 页 嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔等 ,一般用分次口服的方法。 静脉给普罗帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮终止房颤也有效 ]。 有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮 ,没有器质性心脏病者可首选Ⅰ类药。 近年有报道 ,用普罗帕酮 450～ 600mg顿服终止房颤发作 ,成功率较高 ,但首次应用最好在住院或有心电监护的条件下进行。 房颤心律转复后要用药维持窦律 ,此时可继续使用各有效药物的维持量。 偶发的房颤不需维持用药。 较频繁的阵发性房颤可以在发作时开始治疗 ,也可以在发作间歇期开始用药。 判断疗效要看是否有效地预防了房颤的发作。 阵发性房颤发作时 ,往往心室率过快 ,还可能引起血压降低甚至晕厥 (如合并预激综合征经旁路快速前传及肥厚梗阻型心肌病 ) ,应该紧急处理。 对于预激综合征经旁路前传的房颤或任何引起血压下降的房颤 ,立即施行电复律。 无电复律条件者可静脉应用胺碘酮。 无预激综合征的患者也可以静注毛花甙Ｃ ,效果不佳者可以使 用静脉地尔硫卓。 （ 2）房扑的治疗 :房扑相对少见 ,一般将其分为两型。 Ⅰ型房扑心房率为 240～ 340 次 /min ,Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联Ｆ波倒置 ,Ｖ 1 导联直立 ,电生理检查时可以诱发和终止 ,折返环位于右心房。 Ⅱ型房扑心房率为 340～ 430 次 /min ,Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联Ｆ波向上 ,Ｆ波不典型 ,电生理检查不能诱发和终止。 Ⅱ型房扑有时介于房颤与房扑之间 ,称为不纯房扑。 房扑可表现为阵发性 ,亦可表现为持续性。 Ⅰ型房扑射频消融是首选方法 ,成功率达到 83%～ 9 6%。 药物治疗原则与 房颤相同。 （ 3）房颤血栓栓塞并发症的预防 :风湿性心脏瓣膜病合并房颤 ,尤其是经过置换人工瓣膜的患者 ,应用抗凝剂预防血栓栓塞已无争议。 目前非瓣膜病房颤的发生率增加 ,≥ 80 岁的人群中超过 10% ,非瓣膜病房颤的血栓栓塞并发症较无房颤者增高 4～ 5倍。 临床上非瓣膜病房颤发生血栓栓塞的 8 个高危因素有 :高血压 ,糖尿病 ,充血性心衰 ,既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史 ,高龄 (≥ 75 岁 )尤其是女性 ,冠心病 ,左房扩大 ( 50ｍｍ ) ,左室功能下降 (左室缩短率 25% ,ＬＶＥＦ≤ )。 小于 60 岁的“孤立性房颤”患者 ,脑栓塞年发生率仅 % ,当合并高危因素≥ 1个时 ,栓塞机率成倍增长。 在血栓栓塞 第 12 页 共 25 页 并发症中以缺血性脑卒中为主 ,并随年龄增长。 一旦发生 ,约有半数致死或致残。 80年代进行了几个大型随机对照临床试验 ,在 6000 余例非瓣膜病房颤患者中用抗凝药物对脑栓塞行一级或二级预防 ,综合结果显示华法林降低脑卒中危险率 68% ,阿司匹林降低 21% ,均明显优于安慰剂组。 华法林又确切比阿司匹林有效 (降低危险率相差 40% )。 因此 ,9 0 年代末 ,欧、美心脏病学会 分别建议 :对 65 岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病房颤可用阿司匹林 ,≥ 1个高危因素者则用华法林。 6 5～ 7 5 岁、无高危因素者 ,仍应首选华法林 ,也可用阿司匹林 ,有高危因素者应用华法林。 7 5 岁者 ,一律用华法林 ,若不能耐受则可用阿司匹林。 抗血栓药物的主要并发症为出血 ,与剂量有关。 使用华法林需要定期检测凝血酶原时间及活动度。 由于各单位制备标准品条件不同 ,造成测试结果不稳定 ,缺乏可比性。 近年世界卫生组织建议用国际标准化比值 (ＩＮＲ )作为抗凝监控指标 ,代替直接测得的凝血酶原 时间值。 调整华法林剂量 ,使ＩＮＲ在 2～ 3的范围 ,可获最佳抗血栓效果而出血机率与安慰剂相近。 临床试验所用阿司匹林剂量 75～ 325mg/ｄ ,但只有 325mg/ｄ达到有统计学差异的效果。 其他抗凝、抗血小板药物或配药方案尚未证实其安全性和效果。 我国目前无此方面的资料 ,有条件的医院宜参照国外标准 ,在严密观察下使用抗凝药物 ,以减低血栓并发症的机率。 超过 48ｈ未自行复律的持续性房颤 ,在需要直流电或药物复律前应投以华法林 3周 (剂量保持ＩＮＲ 2～ 3) ,复律后继服华法林 4周 ,避免 左房耳内血栓脱落或形成新的血栓。 也有学者主张用食管超声检查左房 ,若未见左房内血栓或云雾状显影 (ＳＥＣ ) ,便直接转复 ,以缩短发作时程 ,减轻电重构。 此种做法的安全性尚待证实。 抗心律失常药物治疗指南 来源：中华医学会心血管病学分会 时间： 20200727 （二）室性心律失常 室性心律失常可从心电图图形、发作时间、有无器质性心脏病、预后等方面分类 ,但均不能涵盖室性心律失常的所有特点。 但近年来已明 第 13 页 共 25 页 确合并于器质性心脏病者 ,特别是合并于缺血和心功能不全的患者有预后意义 ,应作为临床 治疗的依据。 其预后意义因不同情况有很大差异 ,应进行危险分层而施治。 经详细检查和随访明确不伴有器质性心脏病的室性期前收缩 ,即使在 24ｈ动态心电图监测中属于频发室性期前收缩或少数多形、成对、成串室性期前收缩 ,预后一般良好 ,从危险 效益比的角度不支持常规抗心律失常药物治疗。 应去除患者诱发因素 ,对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂 ,其治疗终点是缓解症状 ,而非室性期前收缩数目的明显减少。 对某些室性期前收缩多、心理压力大且暂时无法解决者 ,可考虑短时间使 用Ⅰｂ或Ⅰｃ类抗心律失常药 (如美西律或普罗帕酮 )。 伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩 ,特别是复杂 (多形、成对、成串 )室性期前收缩伴有心功能不全者预后较差 ,应该根据病史、室性期前收缩的复杂程度、左室射血分数 ,并参考信号平均心电图和心律变异性分析进行危险分层。 越是高危的患者越要加强治疗。 首先应治疗原发疾病 ,控制促发因素。 在此基础上用 β受体阻滞剂作为起始治疗 ,一般考虑使用具有心脏选择性但无内源性拟交感作用的品种。 ＣＡＳＴ临床试验的结果证实 ,在心肌梗死后有室性期前收缩的患者 ,用抗心律失常药抑制室 性期前收缩并不一定能改善预后 ,特别是不应使用Ⅰ类抗心律失常药。 我国学者证实 ,在非心肌梗死的器质性心脏病患者中 ,普罗帕酮、美西律和莫雷西嗪是有效且比较安全的。 Ⅲ类抗心律失常药可用于复杂室性期前收缩的患者 (胺碘酮或索他洛尔 )。 荟萃分析显示 ,胺碘酮可使总死亡率明显下降 ,特别适用于有心功能不全的患者。 索他洛尔的长期疗效还有待证实。 治疗的终点现在还有争论 ,至少目前已不强调以 24ｈ动态心电图室性期前收缩总数的减少为治疗目标。 但对于高危患者 ,减少复杂室性期前收缩数目仍是可接受的指标。 应用抗心律失常药物时 ,要特别注意促心律失常作用。 在下列情况下的室性期前收缩应给予急性治疗 :急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后存在的室性期前收缩、 第 14 页 共 25 页 正处于持续室速频繁发作时期的室性期前收缩、各种原因造成的ＱＴ间期延长产生的室性期前收缩、其他急性情况 (如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等 ) ,详见有关章节。 （ 1）非持续性室速 :发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆 ,应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因。 心腔内 电生理检查是评价预后的方法之一。 如果电生理检查不能诱发持续性室速 ,治疗主要针对病因和诱因 ,即治疗器质性心脏病和纠正如心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因 ,在此基础上 ,应用 β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药预防或减少发作。 对于电生理检查能诱发持续性室速者 ,应按持续室速处理。 如果患者左心功能不全或诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤 ,应该首选埋藏式心脏复律除颤器 (ＩＣＤ )。 无条件置入ＩＣＤ者按持续性室速进行药物治疗。 （ 2）持续性室速 :发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良 ,容易引起心脏性猝死。 除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外 ,必须及时治疗室速本身。 常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等。 对室速的治疗包括终止发作和预防复发。 ①终止室速 :有血流动力学障碍者立即同步电复律 ,情况紧急 (如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤 )也可非同步转复。 药物复律需静脉给药。 利多卡因常用 ,但效果欠佳 ,剂量大时易出现消化道和神经系统不良反应 ,也会加重心功能不全。 其优点是半衰期短 ,数分钟药物作用即可消失 ,便于继续使用其他药物。 胺碘酮静脉用药安全有效。 心功能正常者也可以使用普鲁卡因胺或普罗帕酮。 多形室速而ＱＴ正常者 ,先静脉给予β受体阻滞剂 ,常用美托洛尔 5～ 10mg 稀释后在心电监护下缓慢静注 ,室速终止立即停止给药。 β受体阻滞剂无效者 ,再使用利多卡因或胺碘酮。 药物治疗无效应予电复律。 心率在 200 次 /min 以下的血流动力学稳定的 第 15 页 共 25 页 单形室速可以置右心室临时起搏电极 ,抗心动过速起搏终止。 ②预防复发 :可以排除急性心肌梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是 ＩＣＤ的明确适应证 [38]。 ＣＡＳＨ和ＡＶＩＤ试验结果表明 ,ＩＣＤ可显著降低这类患者总死亡率和心律失常猝死率 ,效果明显优于包括胺碘酮在内的抗心律失常药。 无条件安置ＩＣＤ的患者可给予胺碘酮治疗 ,单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用 β受体阻滞剂 ,β受体阻滞剂从小剂量开始 ,注意避免心动过缓。 心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮。 注意索他洛尔有引起扭转型室速的可能 ,应在住院条件下开始用药 ,如用药前使用过胺碘酮 ,需待ＱＴ间期恢复正常后再使用。 索他洛尔的 β受体阻滞剂作用明显 ,需时刻警惕其减 慢心率和负性肌力作用。 普罗帕酮也可引起心功能不全 ,用药过程中要注意。 此类室速亦称特发性室速 ,一般不合并有器质性心脏病 ,发作时有特征性心电图图形 ,据此可分为 :起源于右室流出道 (偶可起源于左室流出道 )的特发性室速和左室特发性室速。 发作终止后 ,窦律时可出现电张调整性Ｔ波改变。 持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复。 药物治疗可分为 :(1)发作时的治疗 :对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、。