急性心衰诊断和治疗指南实施概要(doc40)-经营管理(编辑修改稿)

急性心衰诊断和治疗指南实施概要(doc40)-经营管理(编辑修改稿)内容摘要：

. 部分版权归原作者 所有 ) 第 10 页 共 35 页 可以进行冠脉造影。 肺动脉导管（ PAC）插入可以帮助诊断急性心衰。 详见。 6. 急性心衰的治疗目标 首要目标是改善症状和稳定血流动力学状态（表 4，图 5）。 但是，血流动力学改善通常是假象，应同时伴有（呼吸困难和 /或乏力）的改善。 短期症状改善应与长期心输出量改善相称。 这可以通过避免或减少心肌损害实现。 表 4 急性心衰病人的治疗目标 临床 症状（呼吸困难和 /或乏力）减轻 临床体征减少 体重减轻 尿量增多 组织摄氧量增多 实验室检查 血清电解质正常 BUN 和 /或肌酐↓ s胆红素↓ 血浆 BNP↓ 血糖正常 血流动力学 肺毛细血管楔压↓ 18mmHg 心输出量和 /或每搏输出量↑ 结局 重症监护室治疗时间缩短 住院时间减少 再次住院间隔时间延长 死亡率下降 耐受度 治疗措施撤换发生率低 副作用减少 BUN=血尿素氮 治疗的另一目的是减少心衰的临床表现。 在治疗充血和少尿的急性心衰病人，体重减轻和 /或尿量增多是有益的反应。 同样，血氧饱和度、肝功、肾功和 /或电解质的改善都是治疗有效的指标。 血清 BNP浓度可以反映血流动力学改善情况，其浓度降低是有益的。 治疗结局有益影响是静脉内应用血管活性药物治疗时间缩短，住院时间缩短，再次住 院时间间隔延长。 院内死亡率和长期死亡率降低亦是治疗的主要目标之一。 最后，在急性心衰病人中，应使用安全、可耐受的治疗。 在紧急治疗急性心衰病人时，应联合使用低撤回率和副作用少的治疗措施。 急性心力衰竭 最终诊断 紧急复苏 病人痛苦或疼痛 若为濒死的 BLS,ALS 中国最大的管理资料下载中心 (收集 \整理 . 部分版权归原作者 所有 ) 第 11 页 共 35 页 图 5 急性心衰病人的紧急处理目标。 在冠心病病人平均血压（ Mbp）应稍高以保证冠脉灌注，平均血压 70mmHg或收缩压 90mmHg。 急性心衰病人能够在为心衰病人保留的地方得到专家小组的紧急治疗是最好的结果。 急性心衰病人应由有经验的心血管病医生和 /或其它适合的、经过训练的人员进行救治。 诊断应尽早，并应接近诊断程序。 如果需要可进行心脏超声或冠脉造影检查。 在医疗系统里治疗急性心衰病人需要治疗计划。 Ⅰ类建议， B级证据 对照研究已经显示在心力衰竭治疗中，经过专业人员治疗的病人住院时间更短。 适当地诊断步骤 是 止痛、镇静 否 动脉血氧饱和度 95% 否 是 增加 FiO2,确定 CPAP, IPPV 确定治疗 正常心率和节律 否 起搏、抗心律失常治疗等 是 平均血压 70mmHg 是 否 血管扩张剂，若容量负荷过重则利尿 足够的前负荷 否 是 补充液体 足够的心输出量：逆转 代谢性酸中毒， SvO265% 器官灌注充足的表现 需要 性介入性检查 如 PAC 否 应用正性肌力药或进一步处理后负荷 是 重新判断 中国最大的管理资料下载中心 (收集 \整理 . 部分版权归原作者 所有 ) 第 12 页 共 35 页 或遵照 ESC指南的建议，急性心衰治疗应跟随一个临床诊疗计划。 通常由专业护士告知病人及其家属有关治疗及相关信息。 应对专业护士和心血管病 /心力衰竭 /重症监护专业人员继续进行专业培训。 基于急性心脏治疗工作组的专业意见，在内科重症监护室及相关的小的监护室，建立标准的机构、护理人员及需要的设备的建议正在制定中。 急性心衰病人一到急诊室即进行各种检查，并同时进行在原始病 因中详述的诊断措施。 检查的种类和水平具有很大的个体差异，很大程度上取决于心脏失代偿的严重性和对最初治疗的反应性。 亦应有相关的推理。 指南中所讨论的检查是根据专家的意见所列。 在所有病情严重的病人中，应例行测量血压；血压、体温、呼吸频率、心率、心电图是必须测量的。 一些实验室检查应重复测量，如：电解质、肌酐、血糖、感染标志物或其它代谢异常的标志物。 应治疗低钾或高钾。 这些检测都很简单，应用现代自动设备亦很快得出结果。 如果病人病情恶化，这些检测都应频繁监测。 在急性失代偿阶段，尤其是急性事件中 表现缺血或心律失常，必须做心电图（观察心律失常和 ST段）。 Ⅰ类建议， C级证据 在治疗的开始应保持血压正常，并应频繁监测（如每 5 分钟监测一次），直到血管扩张剂、利尿剂或正性肌力药的剂量稳定之后。 在不存在血管强烈收缩和心率较快情况下，非侵入性检查、自动血压计测量血压是可靠的。 Ⅰ类建议， C级证据 血样检测仪是一种 很简单的非侵入性装置，它可以估测动脉血红蛋白氧饱和度（ SaO2）。 除了病人有心源性休克，对 SaO2的评估通常占联合血氧测定的 2%。 血氧检测仪可以持续用于病情不稳定的病人，这些病人用间断正压吸氧（ FiO2）治疗要强于直接置于空气中治疗。 亦应在急性失代偿时接受吸氧治疗的病人间断使用血氧检测仪（每小时一次）。 Ⅰ类建议， C级证据 可以应用多普勒技术非侵入性地测量心输出量和前负荷（详见 ）。 有很少的证据来证明选 择哪一个来测量，如果理解了个体测量装置的限制性，切适当地应用数据，则二者无差异。 Ⅱ b类建议， C级证据。 动脉插管的指征是由于血流动力学不稳定或需要多个动脉血分析，需要持续动脉压分析。 插入一个直径为 20标尺 2英寸的动脉导管的并发症发生率很低。 Ⅱ b类建议， C级证据。 中心静脉插管可以接近中央静脉循环，并可用于注射药物和液体，测定 CVP和上腔静脉（ SVC）或右房的静脉血氧饱和度（ SvO2），以评估氧气的运输情况。 中国最大的管理资料下载中心 (收集 \整理 . 部分版权归原作者 所有 ) 第 13 页 共 35 页 Ⅱ b类建议， C级证据 应避免过分关注右房压测定，因为右房压测定在急性心衰病人中很少与左房压、左室充盈相关。 CVP测定亦受三尖瓣反流和呼气末正压通气（ PEEP）的影响。 Ⅰ类建议， C级证据。 肺动脉导管（ PAC）是一种球囊漂浮导管，测量上腔静脉压、右房压、右室压、肺动脉压及心输出量。 现代导管可以半连续测定心输出量及混合静脉血氧饱和度、右室舒张末容积和射血分数。 尽管诊断急性心衰通常不使用 PAC，但在并发心肺疾患的病人，可以应用 PAC区别心源性或非心源性原因。 PAC常用于估测 PCWP、心输出量和其它血流动力学变量，并在严重的弥漫性肺疾患或最初治疗不缓解的血流动力学异常进行指导治疗。 在左室肥厚（ LVH）、糖尿病、纤维化、正性肌力药、肥胖、缺 血等引起的二尖瓣狭窄（ MS）、主动脉瓣反流（ AR）、心室相对运动、高气道压或左室僵硬的病人中， PCWP 并不能准确反映左室末压（ LVEDP） .在急性心衰病人中，常能发现重度三尖瓣反流，通过热稀释法检测可能对心输出量做出过高或过低估计。 几个对使用 PAC进行的回顾性研究表明在急性心肌梗死时使用 PAC可增加死亡率。 在几组研究中通过病例混合的差别部分解释了这些观察。 在其它对病人的几组研究中亦相继报道了此发现。 近期进行的一项前瞻性随机研究，它包含一组病情极重病人的混合组。 尽管 对PAC的随机选择在第一个 24小时增加了液体潴留，此研究并没有阐明结果的差异。 即使 PAC来源于可造成伤害的导管（有时在一个不恰当的形式），但 PAC对病人无害。 对传统治疗无反应的病人、合并充血及低灌注的病人引起血流动力学不稳定，对此类病人随机应用 PAC。 在这些病人中插入 PAC以保证心室最佳的液体负荷，并指导血管活性治疗和应用正性肌力药（表 5）。 由于随着使用时间的延长并发症会增多，当需要特殊数据时（通常要了解病人的液体情况）插入导管严格按照指征，并在不需要时（如当利尿剂和血管扩张剂已达到效果时）就尽快拔出。 Ⅱ b类建议， C级证据 在心源性休克和持续的严重低心输出量综合征中，建议测定混合静脉氧饱和度以估测氧离曲线（ SpO2SvO2）。 应使急性心衰病人 SvO2保持 65%以上。 Ⅱ .急性心衰的治疗 感染：进展期的急性心衰病人易并发感染，常发生呼吸系统或消化系统感染，败血症或革兰阳性菌引起的院内感染。 C 反应蛋白（ CRP）增加及在一般情况下降低可能是感染的唯一征象 —— 可无发热。 控 制和处理小的感染以保持皮肤的完整性是必需的。 建议进行常规教育。 如有指征应用抗生素。 糖尿病：急性心衰与代谢异常有关。 常发生高血糖。 应停止使用常规降糖药，并根据多次血糖测定使用胰岛素来控制血糖。 在病情严重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。 代谢情况：在发展中的急性心衰中存在能量消耗增多和负氮平衡。 这是由于胃肠吸收减少导致热量摄入减少。 应采取措施保证能量和氮平衡。 血浆白蛋白浓度与氮平衡相似，可以帮助监测代谢情况。 中国最大的管理资料下载中心 (收集 \整理 . 部分版权归原作者 所有 ) 第 14 页 共 35 页 肾衰竭：急性心衰与肾衰竭之间存在着密切的联系。 二者互为因果，可相互加重、影响。 必须反复检查肾功能。 对于这类病人在选择治疗方案时应首先考虑保护肾功能。 表 5 在急性心衰中通过侵入性血流动力学测定寻找一般的治疗步骤 血流动力学 推荐的治疗步骤 特征 CI ↑ ↑ ↑ ↑ 正常 PCWP ↓ ↑或正常 ↑ ↑ ↑ SBPmmHg 85 85 85 治疗摘要 输液 需应用血管 应用正性肌力药 血管扩张剂 静注利尿剂 扩张剂（硝普钠， （多巴酚丁胺，多 （硝普钠， NTG） , 若 SBP 低则 NTG） ,输液 巴胺）及静注 静注利尿剂，应用 应用血管收 利尿剂 正性肌力药（多巴 缩性正 性肌 酚丁胺 ， levosimendan, 力药 PDEI ) 在急性心衰病人中：升高的 CI:㎡ ,PCWP: ↓ (14mmHg), ↑ (1820 mmHg)。 保证 SaO2 在正常范围（ 9598%）是重要的，以使氧气最大限度输送到器官和保证组织氧灌注，从而预防终末器官功能不全和多器官衰竭。