常见恶性肿瘤(doc30)-经营管理(编辑修改稿)

常见恶性肿瘤(doc30)-经营管理(编辑修改稿)内容摘要：

定。 诊断明确，主要症状消失，病灶已清除者可出院；病灶无法清除，病情相对稳定者可在门诊继续治疗。 （ 刘积良 ） 第四节 原发性肝癌 【 病史采集 】 原发性肝癌早期多无典型的临床症状，部分症状常为慢性肝病所致，在中晚期始出现典型表现。 在我国，肝癌患者大 多数伴有 HBV阳性和肝硬化的存在。 因此，在病史方面应重视早期发现。 1．了解肝炎、肝硬化的病史，有无反复出现肝功能异常伴甲胎蛋白的升高。 2．普查时有无肝功能、甲胎蛋白、肝脏影像学的异常。 3．近期有无上腹胀、疼痛（肝区）、上腹肿块、食欲减退、乏力、体重下降、消瘦、发热、腹泻、黄疸等表现。 【 物理检查 】 腹壁静脉有无曲张，上腹部有无隆起。 肝脏有无肿大及肿块，肿块大小，表面是否光滑，活动度，肿块质地，有无压痛，肝区有无叩击痛。 脾脏是否肿大，有无腹水，肝区有 无血管杂音。 有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水肿、皮下结节、锁骨上淋巴结肿大等。 【 辅助检查 】 1．实验室检查： （ 1） 甲胎蛋白测定（ AFP） ： AFP 对肝癌的诊断在各种诊断方法中专一性仅次于病理诊断，其阳性率达 60~70％，为目前最好的早期诊断方法，亦可作为反映病情变化和治疗效果的指标。 （ 2） r 谷氨酰转肽酶同功酶（ GGT Ⅱ）：此项检查对肝癌的敏感性较高，尤其对 AFP 阴性肝癌病人的阳性检出率达 ％。 （ 3） 岩藻糖苷酶（ AFU）：在肝癌病人血 清中 AFU 的活性明显高于肝硬化和转移性肝癌 ,对肝癌阳性率较高 ,在 AFP 阴性的肝癌和小肝癌阳性率达 ％。 （ 4） 异常凝血酶原（ DCP）：在 AFP 阴性肝癌，其阳性率为 ％，可作为 AFP 阴性或低 AFP肝癌的辅助诊断。 （ 5） 539。 核苷酸磷酸二脂酶同功酶 V（ 539。 NPDV）： 80％肝癌病例有此酶的表现 ,但转移性肝癌的阳性率甚至更高。 （ 6） 铁蛋白（ Fer）：约 90％的肝癌病例含量增高，但在转移性肝癌、肝炎、肝硬化、心脏病、乳腺癌及各种感染性疾病等皆有增高。 （ 7） 癌胚抗原（ CEA）：在肝癌病例中 70％增高。 但在转移性肝癌、结肠癌、乳腺癌、肝硬化、慢性肝炎等病例中亦有增高。 中国最大的管理资源中心 第 9 页 共 26 页 （ 8） 硷性磷酸酶（ ALP）：约 20％肝癌病例此酶活性增高。 但在转移性肝癌、梗阻性黄疸亦见增高。 对肝癌诊断仅作参考。 （ 9） 肝功能及乙肝抗原抗体系统检查仅提示肝癌的肝病基础。 2．影像学检查： （ 1） B 超检查： B 超检查是肝癌诊断中最常用和有效方法，它可确定肝内有无占位病灶，其为实质性或液性占位，明确肝癌具体部位和邻近血管、组织器官关系及有无播散等。 （ 2） CT 扫描：作为肝癌定位诊断的常规检查。 在肝癌诊断中可明确病灶位置、数目、大小及其与重要血管的关系，尤其增强扫描有助鉴别肝血管瘤。 （ 3） 磁共振显像（ MRI）：对肝癌的定位和定性有一定的价值。 对软组织的分辨力优于 CT，在良恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别可能优于 CT。 （ 4） 肝血管造影：此项检查已成为肝癌诊断中的重要手段和肝癌治疗的重要方法。 但此方法属侵入性技术。 检查的指征为： 1） 临床疑为肝癌或 AFP 阳性而其它显像阴性者； 2） 各种显像方法结果不一 致或难以确定占位病变性质者； 3） 疑有卫星病灶需作 CTA者； 4） 肿瘤较大需作肝动脉栓塞疗法者。 （ 5） 放射性核素肝脏显像：核素肝脏显像可以显示出肝脏的大小、位置、形态和功能，对肝脏占位性病变的定位和定性诊断等有重要参考价值，为临床上常用的检查方法之一。 3．腹腔镜和肝穿： 腹腔镜诊断肝癌已趋少用，因位于肝脏深部、膈顶的肿瘤以及不在表浅的小肝癌难窥见。 AFP 阴性的肝内占位病变 ,各种手段均难定性，其部位又在可窥见范围内者，仍不失为一种可供选用的诊断 方法。 肝穿刺，在非手术治疗的病人，为取得确切病理诊断者，可在Ｂ超引导下细针穿刺。 对诊断不清，尤其是肝癌可能性较小的病人，仍有一定价值。 对疑有肝癌病人，已不作常规使用，因仍有针道种植和导致肝癌结节出血的可能。 【 诊 断 】 1． AFP 大于或等于 500ng/L 持续 1 月以上 ,或大于或等于 200ng/L 持续 2 月以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等。 2．肝癌的临床表现，如肝区疼痛，肝肿大，上腹肿块，纳差，乏力，消瘦，发热，腹泻，腹水，下肢水肿，锁骨上淋巴结肿大 等体征。 3．超声显像， CT， MRI,核素扫描，肝动脉造影和酶学检查的异常。 4．病理诊断：分为肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌。 【 分 期 】 1．原发性肝癌 TNM 分期（ UICC 1987） T1：单个结节小于或等于 2cm，无血管侵犯。 T2：单个结节，小于或等于 2cm，侵犯血管；或多个局限一叶，小于或等于 2cm，未侵犯血管；或单个，大于 2cm 未侵犯血管。 T3：单个 ,大于 2cm,侵犯血管；或多个，局限一叶，小 于或等于 2cm,侵犯血管；或多个，一叶内，大于 2cm，伴或不伴血管侵犯。 T4：多个，超出一叶；或侵犯门静脉主支或肝静脉。 N0：无局部淋巴结转移。 N1：有局部淋巴结转移。 M0：无远处转移。 M1：有远处转移。 分期： 分期 T N M Ⅰ期 T1 N0 M0 Ⅱ期 T2 N0 M0 Ⅲ期 T3 N0 M0 中国最大的管理资源中心 第 10 页 共 26 页 T1~3 N1 M0 Ⅳ期 T4 N0~1 M1 2．临床分期（ 1977 年） （ 1）Ⅰ期 ：无明确肝癌症状和体征。 （ 2）Ⅱ期：超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期证据。 （ 3）Ⅲ期：有明确恶病质，黄疸、腹水或远处转移之一。 【 鉴别诊断 】 原发性肝癌与下列疾病鉴别：继发性肝癌，肝脓疡，肝血管瘤，肝囊肿，肝包虫，肝腺瘤，肝肉瘤等。 【 治疗原则 】 肝癌治疗的主要目标是根治，其次是延长生存期和减少痛苦。 为达此目标，早期治疗，综合治疗，积极治疗是三个原则。 手术治疗是肝癌最好的治疗方法，疗效最好，对于Ⅰ期肝癌或单发肿瘤直径小于或等于 5cm 者，应首选手术切除 的早期治疗，术后可配合化疗、免疫治疗及中药治疗；对于肿瘤直径大于 5cm 的大肝癌应采用多手段综合治疗，尽可能争取手术切除治疗，无法行一期手术治疗的大肝癌，可经肝动脉插管化疗或肝动脉栓塞等方法，使肿瘤缩小后再行Ⅱ期手术治疗；对于多发性肝癌累及肝左右两叶者，行肝动脉结扎术及肝动脉插管化疗，并配合放射治疗、中药治疗及免疫治疗等积极治疗以减少痛苦。 1．手术治疗： 我国肝癌患者约 85％合并肝硬化，病变在肝左叶的肝癌，根据肿瘤具体部位及大小的不同可行左外叶、方叶或左半肝切除。 病变在右叶的肝癌依 据生长部位及大小的不同，可作右肝楔形切除或棱形切除术，右后叶切除术或右半肝切除术。 对于肝门区的肿瘤可行肝肿瘤剜出术。 2．非切除性姑息治疗： （ 1）肝动脉插管灌注药物化疗（ HAI）。 （ 2）肝动脉结扎（ HAL）或栓塞治疗（ HAE）。 （ 3）液氮冷冻治疗。 （ 4）高功率激光气化与微波治疗。 （ 5）无水酒精瘤内注射治疗。 3．放射治疗：原发性肝癌虽对放射线不敏感，但放射治疗对肝癌病人来说，仍不失为一种可接受的有一定疗效的治疗方法，对中晚期肝癌患者 能达到姑息、对症治疗的效果。 4．全身化疗：单药或联合化疗疗效差，不能延长生存率，不宜采用全身化疗，化疗仅用于区域性化疗。 5．免疫治疗：可作为肝癌姑息性治疗的辅助治疗，疗效不确定。 近年较多使用有干扰素（ IFN）、白介素Ⅱ、 LAK 细胞，肿瘤浸润淋巴细胞（ TIL）。 6．中药治疗：肝癌的中药治疗可调节机体免疫状态，有利于综合治疗。 【 疗效及出院标准 】 疗效标准有三种： 1．按 WHO 实体瘤疗效标准判定。 2．以甲胎蛋白（ AFP）的含量变化作为衡量疗效的 标准。 3．以治疗后生存期为衡量疗效标准。 以上三种标准各有优劣，可根据需评诊项目选用一种或联合应用。 【 出院标准 】 达到治愈、好转及病情相对稳定者可以出院。 （ 刘积良 ） 中国最大的管理资源中心 第 11 页 共 26 页 第五节 胃 癌 【 病史采集 】 遇有下列情况之一者，均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查。 1．原因不明的食欲不振、上腹不适、消瘦，特别是中年以上的患者。 2．原因不明的呕血、黑便或大便潜血阳性者。 3．原有长期慢性胃病史，近期症状有明显加重者。 4．中年人既往无胃病史，短期出现胃部症状者。 5．已确诊为胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎的患者，应有计划地随诊，伴有癌前病变者应定期复查。 6．多年前因胃良性疾患作胃大部切除、近期又出现消化道症状者。 【 物理检查 】 早期胃癌体检无阳性所见，遇有以下阳性体征时应做进一步检查及鉴别诊断。 1．上腹饱满、压痛、紧张感或触及包块。 2．锁骨上窝淋巴结肿大。 3．肛诊触及肿块。 【 诊 断 】 1．Ｘ线气钡双重对比造影。 2．胃镜检查及直视活检：对疑癌而活检未证实者，应作如下进一步检查：放大内镜、染色活体内镜检查、荧光检测诊断。 如不具备以上方法，应密切随访，内镜复查间隔不超过一个月。 3． B 型超声检查：判定胃癌转移状况，包括肝、胰、腹腔淋巴结、卵巢转移。 4．超声内镜：需了解胃癌浸润深度时，选用超声内镜。 5． CT检查： B 型超声检查有占位病变、需进一步检测与验证时选用。 6．针刺活检：浅表肿大淋巴结定性检查。 腹腔内占位病变需定性时，可在超声引导下作针刺细胞学检查。 7．浅表肿块或淋巴结活 检：需确定是否为转移癌灶时采用。 8．生化免疫检查： CEA、 LDH、 AFP、 AKP 等仅作参考指标，不能仅限此确诊。 9．开腹探查：确定胃内有占位性病变，经以上检查均未能确诊时采用。 【 分 期 】 （ 1989 年第四届全国胃癌学术会议确定）： T： 肿瘤浸润深度 Tis:原位癌，肿瘤未侵及粘膜固有层。 T1：肿瘤浸润至粘膜或粘膜下。 T2：肿瘤浸润至肌层或浆膜下。 T3：肿瘤穿透浆膜层。 T4：肿瘤侵及邻 近结构或腔内扩展至食管、十二指肠。 N： 淋巴结转移状况 N0：无淋巴结转移。 N1：距肿瘤边缘 3cm 以内的淋巴结转移。 N2：距肿瘤边缘 3cm 以外的胃周淋巴结转移，包括胃左、肝总、脾及腹腔动脉周围淋巴结转移。 M： 远处转移状况 M0：无远处转移。 M1：有远处转移、包括第 组淋巴结转移。 临床分期： 0 期 Tis N0 M0 Ⅰ a 期 T1 N0 M0 Ⅰ b 期 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Ⅱ。