因果树方法应用于事故分析(ppt56)-经营管理(编辑修改稿)

因果树方法应用于事故分析(ppt56)-经营管理(编辑修改稿)内容摘要：

或 另 外 会 发 生 什 么 事 吗 ? 如 果 是， 会 发 生 什 么 ? 3. 用 现 象 清 单 回 答 这 些 问 题。 4. 继 续 对 这 些 问 题 提 问 建 立 树 的 分 枝。 BOC Causal Tree training Slide 24 步 骤 5 建 立 因 果 树 和 确 定 基 本 起 因 (2) ?必 然 ? 和 ?充 分 ?: 某 些 事 情 是 必 然 原 因 ， 假 如 没 有 它 就 不 会 发 生 结 果 . 某 些 事 情 是 充 分 原 因 ， 假 如 有 它 也 不 一 定 会 发 生 什 么 结 果 . BOC Causal Tree training Slide 25 一 个 结 果 可 能 只 有 一 个 起 因: 两 个 或 更 多 结 果 可 能 只 有 一 个 起 因 : 一 个 结 果 可 能 有 两 个 或 多 个 起 因 : 升 高 液 位 升 高 液 位 不 按 规 程 主 管 不 力 培 训 不 够 电 缆 导 管 不 密 封 电 缆 布 线 穿 墙 没 有 安 装 标 准 步 骤 5 建 立 因 果 树 和 确 定 基 本 起 因 (3) BOC Causal Tree training Slide 26 步 骤 5 建 立 因 果 树 和 确 定 基 本 起 因 (4) 河 里 鱼 类 死 亡 污 染 物 进 入 河 流 次 品 处 理 不 当 储 槽 溢 流 斜 坡 冲 着 河 流 地 面 可 渗 透 ? ? ? ? BOC Causal Tree training Slide 27 污 染 物 进 入 河 流 可 渗 性 地 面 斜 坡 冲 着 河 流 缺 乏 进 一 部 控 制 储 槽 溢 流 没 有 建 立 设 计 标 准 检 查 导 线 不 通 电 缆 布 线 穿 墙 液 位 升 高 不 按 规 程 泵 停 车 主 管 不 力 培 训 不 够 电 气 短 路 没 有 风 险 评 估 结 果 无 安 装 标 准 起 因 ? 起 因 ? 起 因 ? 起 因 ? 起 因 ? 继 续 发 展 ‘ 树 ’ 直 致 建 立 起 所 有 部 分 的 基 本 起 因 电 缆 导 管 不 密 封 更 换 电 缆 计 划 维 护 电 缆 起 因 ? 起 因 ? 墙 上 开 空 不 允 许 河 里 鱼 类 死 亡 BOC Causal Tree training Slide 28 泵 停 车 螺 钉 断 裂 水 进 入 电 气 短 路 泵 振 动 设 计 不 当 螺 钉 过 紧 培 训 不 够 没 有 检 查 泵 不 按 规 程 没 有 工 程 标 准 主 管 不 当 没 有 规 程 基 本 起 因 就 是 黑 块 中 显 示 的 白 字 . 注 意， 当 确 定 基 本 起 因 后 , 进 一 部 提 问 确 认， 在 确 切 的 地 方 放 上 答 案。 例 如 提 问， 为 什 么 没 有 工 程 标 准。 为 什 么 培 训 不 够。 等 等 . 对 这 些 问 题 的 回 答 可 以 采 用 突 出 的 形 式 广 而 告 之， 来 改 进 管 理 系 统 和 防 止 其 他 事 故 的 发 生 . 维 护 不 彻 底 监 督 不 力 技 能 缺 乏 步 骤 5 建 立 因 果 树 和 确 定 基 本 起 因 (5) BOC Causal Tree training Slide 29 步 骤 5 建 立 因 果 树 和 确 定 基 本 起 因 (6) 关 键 点  使 用 现 象 清 单 联 系 因 果 关 系。  回 答 每 个 现 象 的 关 键 问 题 导 致 结 果 的 必 要 原 因 是 什 么 ? 是 充 分 的 吗 ? 如 果 不 是 , 还 有 其 它 必 要 的 原 因 吗 ?  建 立 因 果 树 找 出 基 本 起 因。  如 果 有 必 要 ， 收 集 更 多 的 信 息。 5 BOC Causal Tree training Slide 30 步 骤 6 提 出 预 防 措 施 (1) 通 过 提 问 评 估 , 选 择 和 优 先 确 定 :  措 施 针 对 基 本 起 因 吗 ?  措 施 符 合 现 行 的 方 针 和 政 策 吗 ?  这 是 一 个 长 期 的 方 案 还 是 短 期 措 施 ?  措 施 能 被 有 效 地 应 用 而 不 至 于 对 商 务 ， 管 理 人 员 及 雇 员 产 生 难 以 接 收 的 负 担 吗 ?  措 施 能 保 证 该 风 险 不 会 在 其 他 地 方 简 单 地 重 复 吗?  措 施 能 被 普 遍 地 应 用 吗 ( 例 如 ， 在 BOC 的 其 它 地 方 和 其 它 商 务 方 面 )? BOC Causal Tree training Slide 31 步 骤 6 提 出 预 防 措 施 (2) 关 键 点  考 虑 尽 可 能 多 的 防 范 措 施。  确 认 基 本 起 因 被 确 定。  选 择 , 成 本 和 优 先 考 虑。 6 BOC Causal Tree training Slide 32 步 骤 7 制 定 合 适 的 计 划 关 键 点  合 适 的 管 理 层 应 审 核 得 出 的 结 论 和 建 议。  建 立 实 施 计 划。