呼吸系统疾病(doc41)-经营管理(编辑修改稿)

呼吸系统疾病(doc41)-经营管理(编辑修改稿)内容摘要：

静脉、颈部疤痕、颈部抵抗感。 (2) 胸 部：外形、对称度、有否单侧或局限胸廓变形；呼吸运动度、节律和频率；触诊语颤；肺界叩诊和异常叩诊音、病理性肺泡及支气管呼吸音；肺部罗音的种类、部位、范围及其与体位和咳嗽的关系。 (3) 心脏：心界、心尖搏动、心率和心律、心音和心杂音。 (4) 肝脏触诊。 (5) 下肢水肿、杵状指及前臂有否卡痕。 【 辅助检查 】 中国最大的管理资源中心 第 9 页 共 38 页 1．实验室检查：血、小便和大便常规、血沉、血糖、肝功能（治疗中每月查 1 次， HBsAG 阳性，特别是血清 HBV－ DNA 阳性者最初两个月每周 1次，以后每两周一次）、乙肝两对半、 HBsAG 阳性者查血清 HBV－ DNA。 留晨痰 3 口，分装 1 次送检找抗酸杆菌，治疗中应每月查痰 1次以判断疗效。 必要时做痰分枝杆菌培养、鉴定及药敏。 并发肺部感染者做痰普通菌培养。 2．器械检查： (1) 胸部 X 线检查：治疗前及治疗中每 3 个月拍 1 次胸片，必要时作体层摄影或 CT。 (2) 诊断困难者可作纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检。 (3) 心电图、肺功能仪、血气分析等了解心、肺功能损害程度。 3．结核菌素试验（ PPD）可协助诊断。 【 诊断要点 】 1．原发型肺结核 : (1) 多见于儿童和青少年。 (2) 多数发病较缓慢，多无症状，少数有结核 中毒症状。 部分病人体查伴随有颈淋巴结肿大。 (3) Ｘ线检查大部分病人仅有肺门淋巴结肿大，偶可见哑铃状典型影像。 (4) 多数病人 PPD试验呈强阳性。 (5) 连续多次查痰或培养可获阳性。 (6) 必要时做纤维支气管镜或淋巴结活检可获阳性病理或病原学结果。 (7) 经有效抗结核治疗，多数病灶吸收和症状改善。 2．血型播散型肺结核 : (1) 儿童多发，女性多于男性。 (2) 常有结核病密切接触史及近期急性传染病或营养不良史。 (3) 急性及亚急性大多有明显菌血症状和呼吸道症状，慢性多无症状。 (4) Ｘ线：急性者示两肺满布大小、密度和分布相等的粟粒样阴影 ，亚急性病人示两肺大小不等之结节状影，结节有融合趋势。 慢性病人多在两肺有大小不等、新旧不等、密度不均的结节影。 (5) 多数血沉增快、急性病人 PPD 可呈阴性。 (6) 眼底检查可发现脉络膜粟粒结节或结节性脉络膜炎。 (7) 抗结核治疗后，多数症状改善，病灶逐渐吸收，但病程较长。 3．浸润型肺结核： (1) 多见于成人。 (2) 一般起病较缓慢，有轻重不一的结核中毒症状、呼吸道症状和体征。 干酪性肺炎病情较严重，症状和体征更为明显。 (3) X 线胸片示病变常分布在一侧肺或两侧上肺，根据病理发展不同阶段可表现为浸润性病变、干酪性坏死、溶解空 洞形成、纤维硬结、钙化或结核球等某期为主的各种不同病变影像特征。 (4) 大部分病人可有血沉增快。 (5) 除干酪性肺炎及复治耐药病人外，大部分初治病人抗结核治疗后效果好。 4．慢性纤维空洞型肺结核： (1) 有长期肺结核史及不规则治疗经过。 (2) 全身状况差，常有慢性结核中毒症状、明显呼吸道症状和心肺功能不全症状及体征。 (3) X 线胸片特点为：单发或多发纤维空洞、肺内较多纤维性病变和胸膜肥厚、气管或纵膈向患侧移位、肺门上提及垂柳状影，心膈角、肋膈角变钝及横膈粘连。 (4) 多数病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分压（ PACO2）升高、氧分压（ PAO2）和氧饱和度（ SaO2）的降低。 多数痰菌阳性。 (5) 选择敏感抗结核药物治疗可获得一定疗效。 5．结核性胸膜炎： (1) 青少年多见。 (2) 多数起病较急，多有不同程度结核中毒症状、刺激性干咳、胸痛、气短。 渗出性胸膜炎时患侧胸呼吸运动受限、肋间隔饱满、语颤减弱、呼吸音减弱或消失，局部叩诊浊音。 (3) 胸部 X 线：少量积液可仅为肋膈角变钝。 中量积液可见均匀密度增高的外高内低的弧形影，纵膈向健侧移位。 包裹性积液为胸壁侧“ D”字影。 叶间积液侧位片呈梭形影。 (4) 血沉增快，胸水多为草黄色，检查为 渗出液、糖量和氯化物减低，偶可查到结核菌。 中国最大的管理资源中心 第 10 页 共 38 页 (5) 胸膜活检适用于病因不明病人的诊断与鉴别。 【 鉴别诊断 】 1．肺炎（病毒性、衣原体、支原体、细菌性和真菌性肺炎）。 2．肺脓肿。 3．肺霉菌病。 4．肺寄生虫病。 5．肺部、纵膈肿瘤。 6．胸膜间皮瘤。 7．其他：结节病、弥漫性肺间质纤维化、肺隔离症、肺囊肿、矽肺、肺大泡、支气管扩张等。 【 治疗原则 】 1．一般治疗：高热量、高蛋白、多种维生素营养支持。 中毒症状重或心肺功能不全者 卧床休息。 结核并发症按有关常规篇处理。 2．抗结核药物治疗：应严格遵守“早期、规则、联合、适量、全程”的治疗原则。 以下为我国卫生部按 WHO所推荐而制定的全程间歇化疗方案作为标准化疗方案： (1) 初治痰阳方案（包括有空洞或粟粒型痰阴的肺结核病人）均使用本方案，即： 强化期：异烟肼（ H） 600 毫克、利福平（ R） 600 毫克、吡嗪酰胺（ Z） 2020 毫克、链霉素（ S）750毫克或乙胺丁醇（ E） 1200 毫克，隔日一次晨顿服，共两个月。 继续期：异烟肼、利福平隔日一次晨顿服，共四个月。 其 公式可写为：２ H3R3Z3S3（或 E3） /4H3R3 说明： 1） 全疗程共 6 个月的短程间歇化疗期。 2） 如果治疗至两个月末痰菌仍为阳性，则应延长一个月的强化期，同时缩短一个月的继续期。 如果病人治疗至第五个月末仍为阳性，而第六个月末痰菌始转阴性，应延长两个月的继续期，到第八个月仍为阴性则停止治疗，如复阳则改为“复治涂阳化疗方案”。 3） 体重≤ 40公斤的病人吡嗪酰胺应改为 1500 毫克 /次。 0～ 14 岁儿童不能给予乙胺丁醇。 首选含链霉素第一种方案。 （ 2） 初治痰阴方案：用于初治痰涂（或培养）阴性的活动性肺结核（但除外有空洞及粟粒型涂阴的病人）。 即： 2H3R3Z3/2H3R3 或 2H3R3Z3/2H3E3 （ 3） 复治痰阳性方案： 对象为： 1）初治后复发。 2）初治失败。 3）初治末满疗程中止治疗后复诊痰阳的病人均用此方案。 即： 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 （ 4） 难治性肺结核：凡经第一次复治后痰菌复阳的病人，均对 HR两种或两种以上的药物耐药，则属难治性 肺结核。 其方案为：选用过去使用过，但估计（或经药敏试验）尚属敏感的药物，以及未曾用过的药物组成 3～ 5 种药物联合治疗，但其中必须有三种药物是绝对敏感的。 耐多药反复治疗无效又为手术适应者，可做胸外手术治疗。 以上病人除有肺结核并发症及渗出性胸膜炎需短期住院治疗外，均应归口到辖区结核病防治所进行门诊全程督导化疗，非督导机构不得截拦病人。 【 疗效标准 】 我国根据 WHO 的要求所制订的指标是考核疗效的最主要的标准，即痰阳病人，完成疗程痰菌阴转；痰阴病人，完成疗程痰菌仍阴性即为治愈。 而 1978年全国Ｘ线疗效判断标准仅供参考。 【 出院标准 】 肺结核并发症得以控制，病情相对稳定即可出院。 ( 戴正仁 ) 第九节 弥漫性肺间质疾病 【 病史采集 】 1．既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。 中国最大的管理资源中心 第 11 页 共 38 页 2．有无其它胶原 血管性疾病的表现。 3．症状： (1) 进行性加重的气急； (2) 干咳、胸痛； (3) 晚期常有 呼吸衰竭表现。 【 物理检查 】 1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体位，全身系统检查。 2．专科检查： (1) 胸廓呼吸运动度减弱； (2) 两肺可闻细湿罗音或捻发音； (3) 可出现杵状指（趾）及唇绀。 【 辅助检查 】 1．实验室检查：血、小便、大便常规、血沉、肝肾功能、 风湿病方面的免疫检查。 2．胸部影像学检查： (1) 胸 X 线片：早期可无异常。 随病变进展可出现磨玻璃状阴影，网状阴影，晚期呈蜂窝状肺。 (2) 肺 CT： CT 尤其是高分辨薄层扫描（ HRCT）能在普通Ｘ线胸片尚未出现异常前即可帮助诊断， 而且对鉴别不同间质疾病具意义。 3．支气管肺泡灌洗（ BAL）：特发性肺纤维化回收液细胞总数增高，中性粒细胞比例增加。 4．肺功能检查：早期肺功能可正常，随病变进展可出现弥散功能减退，并出现用力肺活量（ FVC）、肺总量（ TLC）下降，出现限制性通气功能障碍。 5． 67镓同位素肺扫描：可全面评价肺泡病变的范围、程度和疗效，但特异性差。 6．肺活检：是弥漫性间质性肺病较为可靠的诊断依据。 (1) 经支气管镜肺活检（ TBLB）； (2) 肺穿刺活检； (3) 开胸肺活检： 因取材满意，结果可靠，故国外对此较为推崇， 但国内此项工作开展极少。 经胸腔镜肺组织活检手术，具有创伤小，合并症轻的优点。 【 诊断要点 】 1．既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。 2．肺部听诊： 呼吸浅速，两肺底 Velcro 罗音（音调高、细小、 浅表是其特征）。 3．Ｘ线胸片：早期病变呈磨沙玻璃状，典型改变为线条状，细结节样或结节网状阴影，病变多在肺底部，晚期可呈 现小的蜂窝状阴影。 4． CT表现：小叶间隔增厚、不规则线状阴影、结节状囊状影等。 5．肺功能 : (1) 弥散功能减退是肺功能最早期的改变。 (2) 限制性通气功能障碍。 6．支气管肺泡灌洗：效应细胞总数可达正常的 2～ 3 倍。 7．放射性核素扫描：用 67镓核素技术检查， 67镓聚集于慢性炎性组织，可全面评价肺泡病变的范围和程度，敏感性可达 90％。 8．肺活检：由于影像学以及实验室技术的发展，综合分析病史，体查及实验室资料可使一些间质性肺病建立诊断而不需肺活检，但对于诊断不明者仍需肺活检 确诊。 【 鉴别诊断 】 1．血行播散型肺结核； 2．肺泡细胞癌。 【 治疗原则 】 1．病因已明的间质性肺病：去除病因或脱离接触。 2．病因未明的间质性肺病：目前尚无理想的治疗方法。 3．肾上腺皮质激素是常用药物，对防止病变进一步发展以及纤维化形成有一定作用，但疗效因而异。 一般用强的松 30～ 60mg/日， 维持 4～ 8 周，然后每隔 1～ 2 周减少 5mg，如有效， 15mg/日维持 6～ 12 个月，再进一步减量、停用。 对不能耐受激素治疗或激素治疗无效者，可使用 免疫抑制剂如环磷酰胺等。 中国最大的管理资源中心 第 12 页 共 38 页 4．防治并发症（肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等）。 【 疗效标准 】 本组疾病因具体疾病不同而异。 【 出院标准 】 病情相对稳定，并发症纠正者可出院。 （ 邱 晨。