北医西医综合辅导班内科学笔记(doc47)-经营管理(编辑修改稿)

北医西医综合辅导班内科学笔记(doc47)-经营管理(编辑修改稿)内容摘要：

比 妥中毒（腹膜透析和强利尿剂 ）， 有 机磷（不透析和利尿） 1大肠 癌 的癌前病变：大肠腺瘤性息肉、家族性息肉病、溃疡性结肠炎、绒毛状腺瘤。 1 肝硬化 、 肝炎手术耐受力的估计 ： 评价肝硬化多用 Child 分级 ： 手术成功率 A 级有 80%、 B 级有 50%、 C 级有 20%。 2020 年 份 下列消 化 分泌物中最依赖于迷走神经的： 抑制胃 液 分泌的：生长抑素 肝细胞 受 损，血中活性降低的酶是 LCAT 肝功能 不 良时合成受影响比较小的是：免疫球蛋白（ 来源浆细胞） 肝硬化 代 偿期的表现：胃底食管静脉曲张属失代偿期（是门脉高压最可靠的诊断依据 ）。 溃疡性结肠炎的并发症：结肠和直肠粘膜出血、肠梗阻、癌变（ 20%）、中毒性巨结肠（多因治疗不当 和病人的不当心 ）、瘘 管 （不易发生，因其溃疡是小的、单片状的浅溃疡，不会深达肌层） DU：主因胃酸分泌过高，壁细胞总数大于 10 个亿易 发 生 DU。 B 型胃 炎 ：主要病因：幽门螺旋杆菌。 坏死性 胰 腺炎：脐周皮肤 哪种 结 石在腹部平片时易显影：混合结石。 1 甲 胎 蛋 白大于 500， 诊断原发肝癌没有问 题， 1分泌 胃 泌素：胃窦部。 吸收铁的主要部位：小肠上部 1重型 肝 炎的病理特点： 1 Cushing 和 Curling 溃疡 1胃癌 ， 大肠癌 1水肿 型 急性胰腺炎：血清淀粉酶升高（出血坏死型可能升高或降低 ）。 1胃大 部 切除后，典型反流性胃炎的症状： 消化串讲 总论 重点（萧树东，全国消化的主任委员） 调节肽、 Zollinger— Ellison 综合征、 胰 性霍乱、微生态环境 幽门螺杆 菌 （ helicobacter pylori,Hp） 相关的四种疾病 ： 慢性活动性胃炎 、 消化性溃疡 、 胃癌 、 胃粘 膜相关 性淋巴样组织（ mucosaassociated lymphoid tissue， MALT）淋巴瘤。 小肠的疾病种类多、发病少，重点掌握克隆病 肝硬化是重点 非心源性胸痛 上消化道和肝胆胰出血表现为黑粪和（或）呕血，每日出血量超过 50ml 才会出现柏油样黑粪，下消化道 出血者常排出暗红色或果酱样粪便，出血部位越近肛门，粪便越呈鲜红。 Virchow 淋巴结、 Budd— Chiari 综合 征 、 Cullen 征 （急性坏死性胰腺炎可见腹壁皮下瘀斑） 腹块的鉴别：乙状结肠内粪块、充盈的膀胱、前凸的脊柱、 腹主动脉、肾脏、妊娠子宫、以及卵巢囊肿、 子宫肌瘤等。 幽门螺杆菌的检测 ： 常用血清抗体测定 ， 胃 粘 膜活检标本作尿素酶试验 、 培养 、 组织学检查 、 涂片革 兰 染 色镜下观察以及碳 13 或 碳 14 呼气 试 验。 （了解 各 项检测的特点） 除疑有胃肠道穿孔、肠梗阻、或 2 周内有大量出血外，均适合作 X 线钡剂检查。 （大出血 2 周后方可进行消化道钡餐造影） 北医内科学考研专业课辅导笔 记 17 通过这些检查可发现胃肠道的溃疡、肿瘤、炎症、静脉曲张、结构畸形以及运动异常。 经皮脾穿刺门静脉造影术有助于判断肝内抑或肝 外门静脉阻塞 、 侧支开放部位与程度 、 门 — 腔分流术的效 果等，但术后脾出血率 2%到 4%， 故 只宜在剖腹术前进行。 纤维结肠镜可深达回盲部；新型小肠镜也只能达空肠上段 50 至 160cm。 经十二指肠镜逆行胰胆管 X 线造影（ endoscopic retrograde cholangio — pancreatography，ERCP） 磁共振胰胆管成像（ MRCP）是借助 MRI 进行 胰 胆管检查的一种技术。 脏器功能试验 ：D 木糖试验 、脂肪平 衡 试验 、维生素 B12 吸收 试 验 、苯甲酰 酪 氨酸 — 对氨苯甲 酸（ BT— PABA） 试验或测定胰腺外分泌功能。 胃食管反流病 gastroesophageal reflex disease， GERD 发病机制：食管抗反流屏障和食管廓清 LES、 LESP、 TLESR（其生理意义：中和食管内有害物质） 食管粘膜防御包括：食管上皮表面粘液、不移动水层和表面 HCO3— 、复层鳞状上皮结构和功能上的防御 能力及粘膜血液供应的保护作用等。 病理（重点，参考书） 癔球症 并发症： Barret 食管和 Barret 溃疡 Savary— Miller 分级法 ： 1 级为单个或几个非融合病变 ， 表现为 红斑或浅表糜烂 ； II 级为融合性病变 ， 但未 弥漫或环周； III 级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄； IV 级呈慢性病变，表现为溃疡、狭窄、食管缩短及 Barret 食管。 治疗：重点掌握一般治疗这一段。 食管癌 临床表现就是进行性的吞咽困难，主要考点在病理。 胃炎 NSAID（非甾体类抗炎药）如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛） 慢性胃炎没有特殊的临床表现，主要是病理 幽门螺杆菌： 鞭毛：在胃内穿过粘液层、移向胃粘膜，借粘附素贴紧上皮长期定居于胃窦粘膜小凹处及邻近上皮。 尿素酶：分解尿素产生 NH3，既能保持细菌 周围的中性环境、又能损伤上皮细胞膜 空泡毒素（ VagA）蛋白：使上皮细胞受损 ★细胞毒素相关基因（ CagA）蛋白：能引起强烈的炎症反应 菌体胞壁还可作为抗原产生免疫反应。 慢性胃体 炎 （ A 型胃炎 ） 少见。 主要由自身免疫反应引起。 病变主要累及胃体和胃底。 本型常有遗传素质 参与发病，约 20%可 伴 有甲状腺炎、 Addison 病 或白斑病（ vitiligo） 胃镜检查并作活组织病理学检查是最可靠的诊断方法。 目前胃镜诊断按悉尼标准分类有 ： 充血 渗 出性胃炎、 平坦糜烂性胃炎、隆起糜烂性胃炎、萎缩性胃炎、出血性胃炎、反流性胃 炎和皱襞增生性胃炎七种。 慢性萎缩性活动性胃炎可进行 Hp 的 根除治疗。 巨大肥厚性胃炎 ： 特点是胃体粘膜皱襞肥厚巨大 ， 但炎性细胞浸润很少。 包括两个主要综合征 ， 即 Merier 病和肥厚性高酸分泌性胃病（ hypertrophic hypersecretory gastropathy） 消化性溃疡 发病机制是重点，因其机制已经清楚 平衡学说 ： 粘膜防御和修复机制 ， 包括粘液 /碳酸氢盐屏障 、 粘膜屏障 、 粘膜血流量 、 细胞更新 、 前列腺素 和表皮生长因子。 消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜 自身防御 — 修 复因素之间失去平衡的结果。 no 酸 no ulcer。 no Hp no ulcer MAO 低于 10 mmol/H 者甚少发生 DU 北医内科学考研专业课辅导笔 记 18 老年人消化性溃疡临床表现多不典型。 多与 NSAID 相关。 复合性溃疡指胃和十二指肠同时发生的溃疡 球后溃疡指发生于十二指肠球部以下的溃疡。 夜间疼痛和背部放射痛更多见。 一定要做 Hp 检查，一定要进行 Hp 根治 并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变 治疗：铋剂或 PPI 为主的三联疗法 米 索 前 列 醇 具有 抑 制 胃 酸分 泌 、 增 加胃 十 二 指 肠粘 膜 粘 液 /碳酸 氢 盐分 泌和 增 加 粘 膜血 流 的 作 用。 可 预 防 NSAID 诱发的 GU 和 DU，副作用是腹泻和子宫收缩。 胃癌 重点是病理：早期胃癌及其分类 肠结核 临床表现 ： 腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一 ， 过去常被强调是本病的临床特征 ， 实际上是胃肠功 能紊乱的一种表现。 X 线胃肠钡餐造影或钡剂灌肠检查要慎重 ， 因钡剂可加重肠梗阻 ， 往往促使不完全性肠梗阻演变为完全性 肠梗阻。 鉴别诊断： 与 Crohn 病 的鉴别要点： 不伴有 肺 结核或其他肠外结核证据； 病程 一 般 比肠结核更长，有缓解和复发趋势； X 线发现病变以回肠末端为主，可有其他肠段受累，并呈节段性分布； 瘘管等 并 发症比肠结核更为常见，可有肛门直肠周围病变； 抗结核 药 物治疗无效； 临 床 鉴 别 诊断 有 困 难 而需 剖 腹 探 查者 ， 切 除 标本 及 周 围 肠系 膜 淋 巴 结无 结 核 证 据， 有 肉 芽 肿病 变而无 干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核杆菌发现。 Crohn 病 非干酪样肉芽肿是诊断的最可靠依据。 临床表现： 腹泻一般无脓血或粘液。 瘘管形是是临床特征之一，往往作为与溃疡性结肠炎鉴别的依据。 结肠镜检查 ： 可见病变呈节段 性 （ 非 连续性 ） 分布 ， 见 纵 行或匐行性溃疡 ， 溃 疡 周围粘膜正常或增生呈鹅 卵石样 、 肠腔狭窄 ， 炎性息肉 ， 病变肠段之间粘膜外观正常。 病变处多部位深凿活检有时可在粘膜固 有 层 发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。 其为肠壁全层性炎症、累及范围广，故其诊断往往需要 X 线与结肠镜检查相结合。 鉴别诊断：肠结核、小肠恶性淋巴瘤（ X 线检查见一肠段内广泛侵蚀、呈较大的指压痕或充盈缺损） 治疗： 营养支持治疗，使小肠得到休息 氨基水杨酸制剂：美沙拉嗪 糖皮质激素：初量足，疗程长，终生维持 免疫抑制剂和手术治疗 溃疡性结肠炎 病理 ： 病变位于大肠 ， 呈连续性非节段分布。 特点是肠腺隐窝底部聚集大量中性粒细胞 ， 即形成小的 隐 窝 脓肿。 当隐窝脓肿融合溃破，粘膜即出现广泛的浅小溃疡，并可逐渐融合成不规则的大片溃疡。 因病变一般局限于粘膜与粘膜下层 ， 很少深达肌层 ， 所以并发结肠穿孔 、 瘘管形成或结肠周围脓肿者少见。 粪便中的粘液脓血则为炎症渗出和粘膜糜烂及溃疡所致。 粘液血便是本病活动期的重要表现。 临床分型：根据病程、病情程度、病变范围 并发症：中毒巨结肠、直肠结肠癌变、其它并发症 北医内科学考研专业课辅导笔记 19 结肠镜检查特征性病变 ： 粘 膜 上 有 多发 性 浅 溃 疡， 其 大 小 及形 态 不 一 ，散 在 分 布 ，亦 可 融 合 ，附 有 脓 血 性分 泌 物 ， 粘膜 弥漫性 充血、水肿； 粘膜粗 糙 呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质脆易出血，可附有脓血性分泌物； 假 息 肉 （ 炎性 息 肉 ） 形成 ， 息 肉 形态 、 大 小 、色 泽 呈 多 样性 ， 有 时 呈桥 状 增 生 ，结 肠 袋 往 往变 钝或消 失。 结肠镜下粘膜活检组织学见炎症性反应 ， 可有糜烂 、 溃疡 、 隐窝脓肿 、 腺体排列异常 、 杯状细胞减少 及上皮变化。 治疗：柳氮磺胺吡啶（简称 SASP）是治疗本病的常用药物。 该药在结肠经肠菌分解为 5— 氨 基 水杨酸（ 5 — ASA） 与磺胺吡啶 ， 前者是主要成分 ， 其滞留在结肠内与结肠上皮接触而发挥抗炎作用。 副作用是皮疹、 粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血。 功能性胃肠病 功能性消化不 良 （ functional dyspepsia， FD） 在过去一年里 ， 持续或间断出现具有上腹痛 、 上腹胀 、 早饱、 嗳气 、 食欲不振 、 恶心 、 呕吐等上腹不适症状超过 3 个 月 ， 经检查排除引起这些症状的器质性疾病的 一 组 临床综合征。 发病机制：可能与内脏的感觉和运动的异常有关。 分型：三个亚型 溃疡样 FD：上腹痛、空腹加重 动力障碍样 FD：上腹胀满、早饱、嗳气 原因不 明 FD： 治疗主要是对症治疗。 IBS 肠易激综合征 — 过去一年中 ，间断或连续出现腹疼和腹部不适为主的伴有大便性状和排便频率改 变（每 天大于三次或每周小于 3 次，可附 有 粘液，一定没有脓血）的 3 个月 ， 除外器质性疾病。 治疗：对症处理 高选择性的胃肠道的钙离子拮抗剂 —— 匹维溴胺 肝硬化 病理：定义：一种或多种原因长期反复地作用于肝组织，使肝组织使 病因：我国 — 乙型肝炎； 失代偿期：一般症状（门脉高压，化验室检查，侧枝循环开放的标准 — 食管胃底静脉曲张 腹水产生的机制 合并 症 ： 上 消化 道 出 血 、肝 性 脑 病 、感 染 （ 自 发性 腹 膜炎 ）、出 血 、 原 发性 肝 癌 （ 肝硬 变 的 病 人突 然腹水 增加、肝变大、 AFP）、电解质紊乱 治疗：对症处理 利尿剂的用法 经颈动脉肝内门体动脉分流术 自发性腹膜炎的治疗：抗厌氧菌、革兰氏阴性杆菌的抗生素， CHILD 分级，判断愈后和 免疫球蛋白 原发性肝癌 重点是病理分型 肝性脑病 ：又称肝昏迷 严重肝病时出现中枢 门体分流性脑病 —门脉高压 亚临床肝性脑病（隐性）包括生理和心理智能的检测 临床表现分期 北医内科学考研专业课辅导笔记 20 一期：行为改变（原来快乐的变的抑郁了 ）、 扑 翼振 颤、脑电图可能有改变 二期：定向力障碍，脑电图特征性改变 三期：昏睡，可叫醒，有扑翼振颤、脑电图改变 四期：脑电图明显异常 治疗： 乳果糖。