全国ct、mri和x线综合影像鉴别诊断讲座(doc156)-经营管理(编辑修改稿)

全国ct、mri和x线综合影像鉴别诊断讲座(doc156)-经营管理(编辑修改稿)内容摘要：

表现上首先是具有胰腺癌的特征，包 括胰腺本身肿大和局部肿块的形成，肿块远端的腺体萎缩和胆道的梗阻扩张等等。 囊性变常位于肿块的中心或偏中心，根据肿瘤坏死液化程度的不同，囊变区的密度不同，一般 CT 值可在 10～ 30Hu之间。 残留的肿瘤在增强扫描时有轻度强化，并常可见到胰周脂肪间隙消失以及周围血管受侵和局部淋巴结的转移。 2．浆液性囊腺瘤 胰腺浆液性囊腺瘤是胰腺囊性肿瘤中最常见的良性肿瘤，女性多见，男女比例在 1：～ ，发生年龄在中年以后，以 50～ 60 岁好发。 临床上一般无症状，可有上腹部不适，疼痛等，有时可扪及肿块。 过去认为本病为一无恶性倾向的完全良性过程，但近 10 多年来已有个别恶性浆液性囊腺癌的报告，是否是浆液性囊腺瘤发展而来尚不清楚。 由于这个原因，现在认为对于不适合进行手术治疗的浆液性囊腺瘤，不论病人的年龄和身体状况如何，均应对肿瘤进行定期检测。 〔病理〕 浆液性囊腺瘤可以发生于胰腺的任何部位，但仍以胰腺的体尾部较多见。 囊腺瘤起源于胰腺腺泡的中心细胞，生长缓慢，其最大径线可为 2～ 25cm，平均 10cm，由多个小囊构成，内衬以富含糖原的扁平或立方上皮细胞。 根据囊的大小可分为三种类型，即小囊型、 大囊型和混合型，其中以小囊型占绝大多数，因此有时也将浆液性囊腺瘤称为微囊型腺瘤，其切面上肿块呈分叶状，由许多小囊组成，小囊直径在 2cm 以下，囊腔更小者可呈蜂窝状，部分囊内有纤维结缔组织间隔，有时可见到中央瘢痕，偶有钙化，液体多清亮。 大囊型或混合型则可见直径大于 2cm 的囊。 〔影像学诊断〕 小囊型浆液性囊腺瘤表现为边界清楚的分叶状囊实性肿物， CT 或 MRI显示病变由多个直径小于 2cm 的囊构成，囊液在 CT 上为低密度，在 MR 的 T1WI 上为低信号， T2WI 上为高信号，小囊之间可见肿瘤的实性部分 和纤维间隔，有时可见中央呈星状的瘢痕。 大囊型浆液性囊腺瘤表现为边界清楚的圆形或类圆形病变，通常以单发的为多，中心可见稀少的间隔。 混合型则表现为病变中心为多发小囊，周边被直径大于 2cm的大囊包绕。 增强扫描肿瘤的实性部分和纤维间隔可强化。 CT 可清楚显示囊壁和中心的钙化。 病变中心出现钙化特别是放射状钙化，对本病的诊断有特征性意义。 小囊型囊腺瘤是浆液性囊腺瘤的主要类型，其影像学的特征使得其诊断正确率较高。 大囊型和混合型则需与其它囊性病变鉴别，常需行穿刺活检以确诊。 3．黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌 胰腺的黏液性囊腺肿瘤是一组尚处于良性但具有潜在恶性、或到诊断时已为恶性的病变，包括囊腺瘤和囊腺癌。 发病以中年女性多见，男女比例可高达 1： 6。 临床上早期多无症状，随着肿瘤增大可出现上腹部疼痛、腹部包块等症状，但不具有特征性。 有人认为囊腺瘤和囊腺癌为病变发展的两个阶段。 〔病理〕 胰腺的黏液性囊腺肿瘤起源于胰腺外周的导管上皮， 70～ 90%发生在胰腺的体尾部。 肿块一般较大，直径 2～ 20cm，平均在 10cm以上。 肿瘤可为单囊或多房性，囊腔多在 2cm以上，内含黏液，可有不定型钙化。 通常囊腺瘤具有较完整的包膜，内衬以分泌黏液的高柱状上皮，局部可有乳头状突起。 囊腺癌的上皮常不规整，可混杂有分化程度不同的上皮，囊内常有菜花样物，有明显间质浸润，肿瘤细胞核大、深染。 〔影像学诊断〕 影像学上胰腺黏液性囊腺肿瘤表现为边界清楚的圆形或卵圆形囊实性肿块，多呈分叶状，囊壁较厚，囊性肿瘤在 CT 上为低或较低密度， MR 上 T1WI 一般为偏低信号，偶可呈高信号， T2WI为高信号。 肿瘤内间以纤维间隔和实性结节，有时可见囊壁和囊内钙化。 增强扫描后，肿瘤 壁、纤维间隔和实体肿瘤部分均较明显强化。 囊腺瘤和囊腺癌单从影像学表现上不易鉴别，主要以病理上细胞分化程度来确定，但出现以下征象时应考虑囊腺癌：（ 1）肿块边界不清，对周围组织或器官有侵蚀；（ 2）囊性病变内出现明显的实性软组织肿块；（ 3）囊壁厚度大于 1cm或厚薄不均；（ 4）囊内间隔不规则，厚薄不一；（ 5）肿瘤直径大于 8cm；（ 6）出现周围血管浸润包埋和远处转移。 四．关于胰腺囊性病变的鉴别诊断 随着影像检查技术的进展，胰腺疾病的诊断已经越来越多地依靠影像学手段。 胰腺和胰周囊性病变是一些以 囊性改变为主的不同疾病，由于病变发展过程、临床治疗以及预后都不相同，因此提高鉴别诊断的能力是非常重要的。 除了注重影像学检查的表现，必须与临床病史相结合。 先天性囊肿和潴留性囊肿在诊断上一般不存在问题，但偶见先天性囊肿出血或合并感染导致囊肿的密度升高，需与假囊肿鉴别。 临床病史在假囊肿的鉴别诊断上有很大帮助，外伤性假囊肿应有明确的受伤或手术史；胰腺炎假囊肿是在重症胰腺炎出血、坏死的基础上形成的，因此病人一定有重症胰腺炎的发病过程，除了假囊肿以外，还可见水肿增粗的网膜条纹和增厚的吉氏筋膜；胰腺和胰周结核应属于全身的 继发结核。 浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤均应行手术治疗而获得病理诊断，术前在这两种囊腺瘤之间一般不需做更多的影像学鉴别诊断，但非常重要的是必须做囊腺瘤与胰腺炎假囊肿之间的鉴别，此时重症胰腺炎的病史常常是关键。 笔者在近 20 年胰腺病变的影像诊断工作中见到的所有胰腺炎假囊肿的病人，都能追踪到曾经有重症胰腺炎的病史，而这恰恰是所见到的囊腺瘤病人都不具备的。 胃癌的影像诊断 张晓鹏 北京大学临床肿瘤学院暨北京肿瘤医院 (100036) 一、胃癌的 X 线诊断 （一） 基本 X 线检查方法 1．充盈法 充盈法是胃 X 线检查中最基本的方法，钡剂充盈的程度以立位充盈时钡剂能使胃体中部适度伸展为宜，通常所需钡量约为 200300ml。 充盈像主要用于观察胃腔在钡剂充盈下的自然伸展状态、胃的大体形态与位置的变化、胃壁的柔软度等，对于显示靠近胃边缘部位如大、小弯侧的病变有很重要的价值。 2．粘膜法 粘膜法是利用少量的钡剂，显示胃粘膜皱襞形态的方法。 通常以俯卧位显示较佳。 钡剂量不宜过多，以 80100ml 较好，过多易 遮蔽粘膜。 必要时在腹部下方放置一小的压迫棉垫，可使粘膜皱襞的显示更为满意。 3．压迫法 压迫法的检查范围可包括胃体中部以远的区域。 检查时通过调整压迫力度，可获得诸如病变的隆起高度、凹陷的深度、胃壁的柔软度、粘膜皱襞尖端的形态等诸多信息。 特别是针对隆起性病变的检查具有非常重要的价值。 4．双对比法 把作为阳性造影剂的钡剂和作为阴性造影剂的气体共同引入胃内，所进行的双对比造影是胃 X 线检查法中最重要的进步。 利用粘膜表面附着的薄层钡剂与气体所产生的良好对比，可以清晰地 显示胃内微细的隆起或凹陷。 气体还可作为胃腔的扩张剂，用于观察胃壁的伸展性。 由于双对比造影检查操作规范的确立，使所获得的影像具有很好的可重复性，这种可重复性对于 X 线诊断有着非常重要的意义。 通过这种方法所获得的 X 线影像具有更大的客观性，能够较大限度地避免检查中的偶然因素和主观判断倾向，从而使胃 X 线检查由透视下的主观诊断，变为通过读片进行的客观诊断。 在钡剂附着良好的条件下，调整胃内充气量对于显示病变的细微结构和胃壁伸展度的变化有重要意义。 常规 X 线检查时，以中等气量为佳；中、小气量常用于显示较为表浅的病变；而大气量则主要用于观察胃壁伸展受限的程度，以及粗大皱襞的鉴别诊断等。 在选择优良钡剂和充气适度的前提下，粘膜面的冲洗涂钡是获得优良双对比像的重要条件。 利用体位的反复多次转动使钡剂在粘膜表面冲撞流动，在冲洗掉粘膜表面粘液的同时，使粘膜获得良好的钡剂附着，以利于病变特征的显示。 5. 薄层法 薄层法是利用体位转动，使钡层在粘膜表面缓缓流过，用以显示表浅的隆起或凹陷的方法。 应当强调，一个完整的胃 X 线检查，必须综合运用上述方法，充分发挥每种检查法的优点，才能最 大限度地避免漏诊。 （二）早期胃癌 1．早期胃癌的大体分型 早期胃癌的大体分型方案，最初是由日本内视镜学会于 1962 年提出的，此后受到广泛的欢迎而沿用至今。 Ⅰ型 癌灶明显高出周围正常粘膜约 2 倍以上，或呈息肉状外观。 Ⅱ型 癌灶较为平坦，不形成明显的隆起或凹陷。 此型根据凹凸程度又分为 3个亚型。 Ⅱ a 型 癌灶较周围粘膜稍隆起，但不超过粘膜厚度的 2 倍。 Ⅱ b 型 癌灶与周围粘膜几乎等高，无隆起或凹陷。 Ⅱ c 型 癌灶较 周围粘膜稍凹陷，程度不超过粘膜厚度。 Ⅲ型 癌灶较周围粘膜明显凹陷，伴有溃疡，但癌组织亦不得超过粘膜下层。 依病变主次不同，可有混合型，如Ⅱ c+Ⅲ、Ⅲ +Ⅱ c 型等。 为了便于临床应用，根据早期胃癌得生物学特性和大体分型特性，将其归纳为：隆起型、凹陷型、平坦型三类。 2． 早期胃癌的 X 线表现 1）隆起型早期胃癌 隆起型早期胃癌约占早期胃癌的 2030%，好发于胃窦部，高龄者较多见。 隆起型早期胃癌主要包括Ⅰ型、Ⅱ a 型和Ⅱ a+Ⅱ c 型；病理学上， 本型早期胃癌几乎都是分化型癌，未分化型仅见于部分Ⅱ a+Ⅱ c 型早期胃癌。 X 线检查以压迫法为佳。 读片时应注意隆起的类型、病变的大小、隆起的表面形态及有无凹陷等。 （ 1）Ⅰ型 Ⅰ型早期胃癌为高度超过 5mm的隆起。 大体形态上，分为无蒂和有蒂两类，以无蒂隆起居多（ 80%）。 无蒂者，直径多大于 2cm。 表面不光滑，可呈花瓣状、颗粒状或较大结节状。 本型早期胃癌很少是有蒂隆起，作为有蒂隆起的早期胃癌，常常只是隆起某一局部的恶性改变，而并非隆起的整体。 在检查时，首先应明确病灶有无蒂的存在，在压迫时要注意变换压迫的方向与力度。 只要能看到隆起蒂部的存在，并且可以活动，即使有蒂隆起的头部已相当大，也很少是进行期癌（ %）。 （ 2）Ⅱ a 型 本型早期胃癌的隆起高度低于 5mm，表现为多种形态，可呈孤立或集簇的结节状隆起。 熊仓将本型早期胃癌的特征归纳为：（ 1）局限性扁平的粘膜隆起；（ 2）隆起的边缘清晰锐利；（ 3）隆起的表面多不光滑，可呈芋虫状、菊花状、桑椹状、蛇行状等。 X 线检查上，应注意显示隆起的轮廓、高度、 表面性状等，尽可能地显示的侧面观，表面不光滑或凹凸不平，对于区别良性隆起将很有帮助。 （ 3）Ⅱ a+Ⅱ c 型 Ⅱ a+Ⅱ c 型是在Ⅱ a 型的基础上，隆起的表面出现浅溃疡。 与其它类型的隆起型早期胃癌相比， sm 癌的比例较高，其直径多大于 2cm。 本型早期胃癌有多种形态，佐野将其分为三型：息肉型、糜烂型和深部浸润型。 深部浸润型较少，但容易侵及脉管，预后欠佳，病理上多为未分化型癌。 X 线检查，应注意观察隆起粘膜表面的形态，凹陷的形状、深度及其占隆起表面的比例，薄层 法和压迫法对于显示病变特征有很重要的作用。 2）凹陷型早期胃癌的主要征象 凹陷型早期胃癌约占早期胃癌得 3/4，包括Ⅱ c 型、Ⅲ型以及两者得混合型Ⅱ c+Ⅲ、Ⅲ +Ⅱ c型，其中 80%以上伴有溃疡性改变，Ⅱ c 型是其最基本类型。 Ⅲ型、Ⅱ c+Ⅲ、Ⅲ +Ⅱc 型 ,可认为是Ⅱ c 型早期胃癌病灶内合并消化性溃疡时的表现，当溃疡治愈后病变可重新表现Ⅱ c 型。 壁边缘变形 当凹陷型早期胃癌的部位跨越或靠近胃边缘部分时 ,由于病变直接累及或间接牵拉，可引起胃壁轮廓线变形，如胃壁边缘毛糙、呈锯 齿状，胃壁伸展不良与僵直，边缘凹陷，不规则龛影等。 这些征象是由病变所在的部位、癌浸润深度、是否合并溃疡或瘢痕等因素综合形成的。 （ 2）粘膜皱襞尖端的改变 对于伴有粘膜皱襞集中的凹陷性病变，凹陷缘周围粘膜皱襞尖端的改变，是早期胃癌X 线征象中最值得重视的表现。 早期胃癌粘膜皱襞尖端的改变有多种形态，可表现为变细、增粗、融合等，在凹陷灶的边缘，皱襞尖端可见截断、缩窄、蚕食不整及结节等。 （ 3）凹陷灶的不规则形态 此征象由粘膜糜烂或溃疡的凹陷内积钡所形成。 凹陷灶的轮廓不 规则和锯齿状边缘是早期胃癌的显著特征。 因凹陷深浅的不同，钡斑或浓或淡。 凹陷底部常可见大小不等的颗粒。 （ 4）粘膜面的形态异常 对于不伴有明显粘膜皱襞改变或者境界不清的凹陷型早期胃癌，发现粘膜面的异常就成为诊断的关键线索。 钡剂附着不充分和胃内充气过度，对于诊断有直接影响。 注意与周围粘膜进行比较，可发现局限性的胃小区破坏、胃小区结构的不清，其中散在有大小不等的颗粒。 3）不同类型凹陷型早期胃癌的诊断 （ 1）Ⅱ c 型 Ⅱ c 型早期胃癌的主要表现是：不规则型的。