临床新药申请表全部(doc15)-医药保健(编辑修改稿)内容摘要：
别（相似、相同品种必填） 本品种恢复理由（恢复品种必填） 本品特别说明（可选） 推荐产品（商品名）： 批准文号 推荐产品最小包装及零售价： 推荐产品生产厂家： 申请科室： 行政主任签名： 申请时间： 送达地点： 药库 （表 3）新药申请表填写说明 1．新药申请表用于阐述申请新药引进理由，为医院、药事会、药库提供新药引进依据。 2．标示规格限填一项。 3．引进理由 的填写，应参考新药申请查询单结果。 “相同品种”、“相似品种”重点说明与现有品种的区别；“新药品种”说明特征优势；“恢复品种”说明恢复理由。 4．主要作用和主要适应症填写与申请科室相关内容。 表 4 申请新药引进形式审查表 编号□□□□□□□ 新药 名称 常用名 商品名 处 方 组 成 剂 型 及 用 药 途 径 标示规格（限 1 项） 主 要 作 用 主 要 适 应 症 生 产 厂 家 配 送 公 司 最 小 包 装 最小包装零售价 单 剂 量 零 售 价 单剂量单位 品 种 类 别 □相同 品种 □相似品种 □新药品种 □恢复品种 申请科室： 申请人： 公司联系人： 联系方式： 公司名称： 日期： 以上内容由供货公司填写 以下内容由药剂科填写 公司提供下述资料各 1 份，留存药库 □卫生部新药证书及生产批件 □物价通知单或备案单 □药品检验报告书（药检所） □药品检验国家标准 □药品经营企业许可证 □企业法人营业执照 □药品 GMP 证书 □进口药品注册证（进口药品提供） □进口药品分包装批件 □商标注册证 □药品生产企业许可证 □药品经营委托协议 公司提供下述资料各 19 份。 1 份留存药库， 18 份上报药事会 □药品说明书 □药品特征优势（ 100 字以内说明） 药库资料接收人签名： 资料备齐日期： 药 剂 科 意 见 签字（科主任）： 年 月 日 药事会资料接收人签名： 资料接收。阅读剩余 0%
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