严重多发伤的紧急处理(ppt94)-经营管理(编辑修改稿)

严重多发伤的紧急处理(ppt94)-经营管理(编辑修改稿)内容摘要：

疗效优于常规骨瓣。 亚低温（ 32~35OC）冬眠治疗 体温每下降 1 OC， 耗氧量和脑血流量下降%， 脑体积下降 7%， 它具有良好的脑保护作用 ， 并能抑制某些损伤因子的生成和释放 ， 有利于防治继发性脑损害 ， 阻断伤后的恶性循环。 注意： 必须充分镇静 、 肌肉松弛 ， 时间越早越好 ， 伤后 24h内均有效 ，但 3h内为最佳时间窗 ， 效果最好。 亚低温冬眠结束时间应是病人的 ICP降至正常后再维持 24h。 复温应缓慢而平稳。 高渗盐溶液的治疗 尤其对严重颅脑外伤合并出血性休克病人更为适合 ， 既要迅速恢复有效循环血容量和脏器的血流灌注 ， 又要避免引起医源性脑水肿和颅内高压 ，高渗盐水是理想的选择。 它通过提高血清钠和血清渗透压 ， 产生渗透压梯度将细胞内和脑组织间隙的水分转移到血管内 ， 起到减轻脑水肿和降低ICP的作用 ， 从而有效地提高心排出量和脑血流量。 Vialet研究发现 ， 对于治疗严重颅脑外伤后的难治的颅内高压病人 ， %的盐水比 20%的甘露醇更加有效。 防治脑伤后三大并发症 一是上消化道出血 ， 也是引起死亡的原因之一。 治疗上除了常规使用制酸剂和胃粘膜保护剂外 ， 不应常规使用糖皮质激素。 二是继发性高血糖症 ， 多为应激反应的结果 ， 血糖水平和预后呈明显负相关 ， 可用胰岛素调节。 三是肺部感染 ， 除根据菌谱选用敏感抗菌素外 ， 加强床旁护理物理治疗更为重要。 严重胸部外伤 肋骨骨折占 85%以上、血气胸占 70%、肺挫伤20%以上。 其它心脏锐器伤、支气管断裂占少数。 血气胸中 85%不需要开胸，仅做胸腔闭式引流即可。 需要紧急开胸复苏的有：疑有胸内大血管破裂大出血导致休克的多发伤；疑有心脏创伤并心包堵塞或肺受伤并张力性气胸者；疑有胸椎骨折、行胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损者。 开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。 合并连枷胸的肺挫伤 单纯的连枷胸或单纯的肺挫伤，死亡率仅占胸外伤死亡的 16%，而两者合并损伤时，则高达 42%。 连枷胸引起的反常呼吸运动，是引起呼吸功能障碍和低氧血症的主要原因。 它常合并有不同程度的休克、肺实质损害、肺泡破裂、肺组织出血和水肿，引发低氧血症，因此大多数伤员需上呼吸机支持治疗。 在病情允许情况下，做 CT比摄 X片更有助于断定肺实质损害的严重程度，并指导后续治疗。 治疗上应强心、利尿、扩血管，严格控制晶体液量，防止肺水肿的加重。 因挫伤后气道分泌物增多，加之机械通气，造成感染的机会增多，故更要 强调无菌操作。 激素 治疗可有效减轻炎症反应，减少肺组织水肿， 应早期、足量、短疗程 （ 72h）。 纤支镜在诊疗与肺部相关的疾病中，起着不可替代的作用 ，可清理灌洗气道、疏通肺不张、留取标本、注入药液。 胸腹联合伤 指胸、腹腔脏器以及膈肌同时受伤，钝性伤或穿透伤均可见。 它除了腹腔脏器经膈肌裂口进入胸腔，引起严重的呼吸和循环紊乱外，胸腔和腹腔脏器破损引起的大出血、胃和肠穿孔导致的严重污染，使病情更加复杂和严重，常伴有休克，死亡率达10%~20%。 早期迅速而正确的诊断，是救治的关键， 它常见下列情况： 上腹部及前胸间的锐器伤、多发性肋骨骨折的闭合伤； 胸外伤后出现明显的腹膜刺激征、腹穿抽出不凝血； 腹部外伤后出现呼吸困难、胸部饱满、呼吸音低或消失、叩诊鼓音、胸腔可闻及肠鸣音； X线征象：一侧膈肌抬高、轮廓不清、患侧胸内有清晰的不透光区或在模糊阴影中见到圆形透光区或有流动性液平、纵隔向对侧移位； 从胸腔创口或胸腔闭式引流管中见到胆汁及胃肠内容液，或者从胸腔创口看到破裂的膈肌或腹腔内脏器；入口在胸部而金属异物在腹部或入口在腹部而金属异物在胸部； CT、MRI可发现膈肌损伤的影像； B超可见膈肌的连续性的中断；胸腔镜对确诊也很有帮助。 一经确诊均应立即手术治疗 ， 果断迅速 ， 分秒必争。 注意：胸部伤和腹部伤均很严重时 ， 主张分组同台剖胸剖腹 ， 不主张做胸腹联合切口 ，这种切口切断肋弓 ， 影响呼吸 ， 同时由于腹腔污染 ， 会使切断的肋弓难以愈合。 严重的腹部损伤 闭合性腹腔损伤的三个难点： 难定性 ：腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，有不少症状体征是共有的，相互重叠，有时可合并几个相邻脏器损伤，难以定性，有时须经手术探查才能确诊；实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂，会造成急待处理的 失血性休克 ；空腔脏器如胃肠破损会出现严重的 感染性休克。 有时是二种休克同时存在，使损伤的严重程度倍增。 腹部创伤的探查指征 ① 腹穿有积血，置管引流 ≥ 250ml/h，且持续数小时不减；②有空腔脏器破裂的依据：腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体；膈下有游离气体；③腹腔损伤后 HCT、 Hb进行性下降，且输血仍不能延缓其下降的速度；④排除其它部位损伤后，仍存在靠升压药维持的难以纠正的休克； ⑤ 短期内腹腔移动性浊音明显增多，且可排除肝硬化腹水和渗液的可能；⑥出现弥漫性腹膜炎表现或者已有的腹膜刺激征不断加重；⑦ B超或 CT显示有肝脾实质性破裂。 腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义的诊断手段 ， 阳性结果多可确认 ， 一次阴性也不能完全排除病变存在的可能性 ， 需要动态观察 、 前后对比 、 反复检查。 如果腹腔积血 500ml,经观察无继续增多的趋势 ， 并且血流动力学稳定 ， HCT、 Hb无进行性下降 ， 可以在严密的观察下非手术治疗 ， 但必须做好随时手术的准备。 •要充分利用现代先进的医疗设备 B超、 X机、 CT，它们在显示脏器损伤的部位、程度、出血量和相邻脏器的损伤方面很有意义，为实施合理的手术方案提供可信的依据。 易漏诊 的 几种情况 昏迷或意识不太清醒病人 ， 不能准确表达伤情 ；老年人 ， 反应迟钝 ， 体征 、 伤情严重度与表述不符； 合并有内脏损伤的多发伤。 病灶深在隐蔽 ， 有的症状延迟出现。 一般来说 ， 初诊的结论不一定非常准确 ， 必须动态观察 、 前后对比 、 反复检查 ， 以求准确。 重点应放在延迟性的腹腔 、 胸腔和颅腔出血和腹膜后脏器的损伤上 ， 如十二指肠破裂 、 胰腺 、结肠和肾脏的损伤。 早期容易忽略的并发症 长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征；挤压伤后的急性肾功能衰竭；严重肿胀引起的筋膜间隙综合征；颅脑伤后的脑疝；心脏外伤后的心包填塞；小伤口的锐器穿透伤。 伤情的的严重程度并不完全与伤口大小成正比 ， 而与伤道深浅 、 方向 、 损伤器官的多少和器官损伤的严重程度相关。 确保微循环的改善和休克的纠正 创伤性休克是严重创伤早期致死的主要原因之一。 因其创面大 ， 部位多 ， 范围广 ， 脏器破坏严重 ， 血管断裂 ， 创面外渗 （ 全血为主 ） ，血管通透性改变血浆大量外渗 （ 血浆为主 ）等情况 ， 出现有效血容量双重丢失的现象 ，血容量明显不足 ， 休克发生率居高不下。 严。