海港医院医疗相关规章制度培训课件(32页)-医药保健(编辑修改稿)

海港医院医疗相关规章制度培训课件(32页)-医药保健(编辑修改稿)内容摘要：

医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。  住院病历必须由 5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。 修改住院病历应用红墨水。 修改后，修改者用红墨水签名。 被修改六处以上者应重新抄写。 14 入院记录书写要求  入院记录是住院病历的缩影。 要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。  入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后 24小时内完成。  对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 15 再次入院病历和再次入院记录的书写要求  因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。  因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。  书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。 对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。  病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。  再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 16 表格式病历的书写要求与格式  表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。  实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。  表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。 17 病历中其他记录的书写要求  病程记录 入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。 病程记录应包括病情变化 (症状、体征 )、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。 病程记录由经治医师记录，一般病人每 12天记录一次，慢性患者可 3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录 18 住院医师职责  在科主任和主治医师的指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。 新毕业医师实行三年 24小时住院医师负责制，担任住院、门诊、急诊的值班工作。  对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 19 住院医师职责  书写病历。 入院录应在病人入院后 24小时内完成，首次病程记录应在入院后 8小时内完成。 试用期应写住院病。