x市二级医院管理综合评价实施细则(doc58)-医药保健(编辑修改稿)

x市二级医院管理综合评价实施细则(doc58)-医药保健(编辑修改稿)内容摘要：

④抽查 20名医务人员参加“三基”笔试： 80分以上为合格，合格率 100%。 无诊疗常规及操作常规扣 5分； 培训率未达到 90%扣 2分； 一名职工对 质量管理和持续改进相关内容不知晓扣 1分； “三基”考试一人不及格扣 2分。 5 通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。 5 查阅医院有关统计指标：平均住院日逐年缩短，疾病治愈好转率、出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率逐年提高，医疗纠纷及医疗缺陷发生数逐年减少。 一项达不到要求扣 1分。 （三） 医疗技术管理 20 1 医疗技术管理符合国家有关规定。 建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。 建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。 5 ①查看 文件：开展新技术新业务有相关依据，院长对开展新技术新业务有所承担的责任；有新技术新业务管理制度，有严格的审批程序，有明确的分级分类项目审批规定（按规定需卫生行政部门审批的按有关规定进行），有需准备的技术文字资料要求；有医疗安全性、有效性和适宜性评价机制，有风险预警机制和损害处置预案。 ②查看技术档案：医院每年应组织一次新技术新业务专家论证工作，并按规定履行医疗技术准入审批手续。 新技术新业务实施前、中、后应有医疗效果和医疗安全评价，并有工作记录。 新技术新业务不符合法律法规规定不得分。 未明确院长对新技术新业务 承担责任扣 1 分；无相关制度扣 1 分；无评价机制、风险预警机制和损害处置预案扣 2分。 开展新技术新项目一例未经过准入审批不得分。 未按要求实施评价扣 1分。 14 序号 评价要素 分值 评价内容及评价方法 评分标准 2 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。 当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。 按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 3 查看资料： —— 有与开展新技术新业务相适应的专业技术人员，其实际技术能力达到要求（查看资格 证书、职称证书与培训证明）； —— 配置了相适应的设备与设施； —— 有确保病人安全的应急预案； —— 有新技术新业务中止和重新开展的严格程序； —— 所开展的新技术新业务与医院的功能任务相适应。 一项不符合要求扣 1分。 3 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。 3 查看资料与工作记录：对新技术新业务的安全、质量、疗效、费用等进行全程追踪管理，有评价指标和定期评价记录，有规避风险的措施。 未实行全程追踪 管理不得 1 分；无评价指标或无评价记录扣 1分；无规避风险的措施扣 1分。 4 建立新开展的医疗技术档案，以备查。 3 查看技术档案：新技术新业务档案完备率达 100%，资料齐全。 一项新技术未建立档案不得分；资料不齐全扣 1分。 5 进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。 在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。 同时，不得向患者收取相关费用。 3 查看技术档案：有医学伦理委员会或质量安全管理委员会或医务处的审查记录，符合伦理道德规范。 涉及患者知情同意权的必须有患者谈话和签字记 录（含免费声明条款）。 无伦理道德审查记录扣 1 分；有不符合伦理道德规范不得分。 未履行知情同意和谈话签字手续或违规收取费用扣 2分。 15 序号 评价要素 分值 评价内容及评价方法 评分标准 6 不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 3 查看技术档案。 如违反则不得分。 （四） 主要专业部门质量管理与持续改进 370 1 非手术科室质量管理与持续改进 35 （１） 住院患者均有适宜的诊疗计划。 5 抽查 10份出院病历：有明确的住院目的，并根据住院的目的来确立诊疗计划；诊疗计划 应具体、可行，制定的诊疗计划记载在住院病历中，其内容包括检查计划、治疗计划；调整或变更诊疗计划应有分析，并记录在病程记录中；适宜的诊疗检查及检查结果应在病程记录中加以分析；适时向病人说明诊疗计划，特殊检查、特殊治疗要取得病人或家属的书面同意。 一份病历不符合要求（有一项以上不符合要求）扣。 （２） 持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。 10 抽查 10 份出院病历（同上）：根据《诊疗常规》合理评价其诊断、治疗质量，要求诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当（重点 是临床药物使用的的合理与安全性）。 一份病历不符合要求扣 1分。 （３） 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 10 抽查 10份运行病历：根据《诊疗常规》合理评价其诊断、治疗质量，要求诊断及时，检查合理，治疗恰当，特殊检查和治疗（含输血）有临床指征，有知情同意文书。 一处不符合要求扣 1分。 （４） 重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种。 5 抽查单病种和前五位病种的有关质量指标：平均住院日、平均住院费用、药品费用占总费用比例等指标均在卫生行政部门公示单病种质量 指标平均数的适宜范围内（177。 5%）。 一项超出范围扣 1分。 16 序号 评价要素 分值 评价内容及评价方法 评分标准 2 手术科室质量管理与持续改进 62 （１） 住院患者均有适宜的诊疗计划。 5 抽查 10份出院病历：有明确的住院目的，并根据住院的目的来确立诊疗计划；诊疗计划应具体、可行，制定的诊疗计划记载在住院病历中，其内容包括检查计划、治疗计划；调整或变更诊疗计划应有分析，并记录在病程记录中；适宜的诊疗检查及检查结果应在病程记录中加以分析；适时向病人说明诊疗计划，特殊检查、特殊治疗和手术要取得病人 或家属的书面同意。 一份病历不符合要求扣 1分。 （２） 持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。 10 抽查 10份份出院病历：合理评价其诊断、治疗质量，要求诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当，药物使用合理、安全，手术指征明确，手术方式正确，手术安全、有效。 一份病历不符合要求扣 1分。 （３） 实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 5 查看资料及抽查 1 个月的手术登记：制定手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度，按手术权限开展各种手术。 无制度不得分。 一例 未按手术权限实施手术扣 2分。 （４） 严格执行大中型手术术前讨论制度。 10 抽查 10份出院病历：合理评价术前讨论制度的落实情况 ，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。 一份病历不符合要求扣 1分。 （５） 围手术期管理措施到位。 10 抽查 10 份运行病历：术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术后观察及时、严密，并发症预防 措施科学，早期发现并发症并妥善处理。 一份病历不符合要求扣 1分。 17 序号 评价要素 分值 评价内容及评价方法 评分标准 （６） 麻醉安全管理 5 抽查 10 份麻醉记录：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。 一处不符合要求扣 1分。 （７） 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 2 统计 20份择期手术出院病历：择期手术术前平均住院日≤ 3天。 每超过 1天扣 1分（不足 1天按 1天计）， （８） 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和 患者安全相关的内容。 10 抽查 10份运行病历：合理评价其诊断、治疗质量，要求诊断及时，检查合理，治疗恰当，特殊检查、手术和治疗（含输血）有临床指征，术前准备充分，有知情同意文书。 一份病历不符合要求扣 1分。 （９） 重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种。 5 统计单病种和前五位病种的有关质量指标：平均住院日、平均住院费用、药品费用占总费用比例等质量指标均在卫生行政部门公示单病种质量指标平均数的适宜范围内（177。 5%）。 一项超出范围扣 1分。 ３ 门诊工作质量管理与持续改进 15 （１ ） 依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 5 查看门诊公示牌及实地查看：开设 10个以上固定专科门诊，必设糖尿病、老年病、高血压、心理咨询和感染性疾病门诊。 副主任医师及以上人员出任普通门诊的比例≥ 20%；专科门诊由主治医师以上人员担任，各科每周 2 天以上有副高以上医生坐诊。 缺一个专科门诊扣 1 分；门诊医生一处不符合要求扣 1分。 （２） 医疗文书书写规范。 10 抽查 10 份门诊病历和 20份门诊处方：门诊病历及处方书写符合《病历书写基本规范》、《处方管理办法》的规定。 一 份门诊病历或处方不符合规定扣 1分。 ４ 急诊质量管理与持续改进 25 18 序号 评价要素 分值 评价内容及评价方法 评分标准 （ 1） 急诊专业设置合理，人员相对固定。 值班医师能够胜任急诊抢救工作。 5 ①实地查看：至少设置内、外、儿科三个急诊专业。 急诊留观床位不少于 8张。 ②查人事统计报表：固定人员按核定床位的 1%配置，其中副高以上医师不少于 1/4；急诊值班医师应经过急诊专业培训，经医院考核合格。 科目设置不符合要求扣 2 分。 床位达不到要求扣 1分。 人员一处不符合要求扣 1分。 （２） 建立急诊 、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。 5 实地查看：急诊科为独立的医疗区域，有专用的出入门道，急诊门前回车道通畅；急诊标志醒目，夜间有灯光，各区域标志醒目； 5 分钟内抢救措施必须到位， 急诊留观时间平均不超过48 小时；通讯、传呼系统畅通；急救药品数量准确，质量完好，放置规范；急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节满足急救需要。 一处不符合要求扣 1分。 （３） 急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。 急危重症患者抢救成功率较高。 5 ①现场考核：抽查急诊科医师、 护士各 1 人，对急救知识知晓和实际操作熟练，医护人员人人能徒手心肺复苏。 ②统计抢救记录：急危重症抢救成功率≥８０％。 一人急救知识不知晓扣 1 分；操作不熟练扣 1 分；抢救成功率低于标准扣 2分。 （４） 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 5 抽查急诊留观病历：留院观察病程记录每 24小时不得少于 2次，急、危、重症随时记录； 24小时内应有上级医师查房意见；交接班、转科、转院应有病程记录；被邀请急会诊的科室医师应有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录；留观 48小时应有病情小结；病 人离开留院观察时，应记录去向。 一处不符合要求扣 1分。 （５） 急救设备齐备完好，满足急救工作需要。 医护人员能够熟练、正确使用。 5 ①实地查看：抢救室内必备心电监护仪（ 1台 /床）、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电图机、气管插管设备、呼吸球囊、有创呼吸机，上述设备性能良好。 医用救护车满足需要，车载设备齐全（完好率 100%）。 ②现场考核 2名医务人员：对急救设备的操作熟练，正确使用。 设备少一台扣 2 分；医用救护车不能满足需要扣 2分。 一名医务人员不能熟练运用急救设备扣 1分。 19 序号 评价要素 分值 评价内 容及评价方法 评分标准 5 重症监护病房质量管理与持续改进 20 （１） 设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。 重点考核专业技术人员的业务水平。 5 ①实地查看：全院综合 ICU床位≥ 3张，床位使用率 7080%。 ②查看人事资料及证书：建立 ICU 医师准入制度，医师均是接受过高级心肺复苏训练合格，并已担任住院医师二年以上， ICU床位与医师之比 1： 1，固定的 ICU 医师至少应占 50%，由副主任医师以上人员（经过 ICU 专业培训或进修）主持诊疗工作；ICU护士须经 3个月以上培训，从事临床护理 工作二年以上，护士数应大于 2名 /床，由主管护师以上人员（经过 ICU专业培训）主持护理工作。 ICU 床位数设置不符合效益原则扣 1分。 医生或护士配备一处不符合要求扣 1分。 （２） 医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化。 2 实地查看及查看运行病历：能落实三级查房制度，主治医师（。