急危重症抢救程序(doc108)-流程管理(编辑修改稿)

急危重症抢救程序(doc108)-流程管理(编辑修改稿)内容摘要：

渐缩短，直至 P波受阻； 3） 包含受阻 P波的 R－ R间期小于两个 P－ P间期之和。 （ 2）二度Ⅱ型房室传导阻滞： 1） 有间歇受阻的 P波和心室脱漏； 2） P～ R间期恒定，可正常、可延长； 3） 可伴有 QRS波间期延长。 （ 3）三度房室传导阻滞： 1） P波与 QRS波群无关； 2） 心房速率较心室速率快； 3） QRS时限可正常或延长； 4） 心室速率常小于 40～ 60次／ min。 【 治疗原则 】 1. 院前急救措拖： （ 1）吸氧； （ 2）平卧。 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 10 页 共 58 页 2．院内急救治疗原则： （ 1）对因：抗感染，停用有关药物：洋地黄、奎尼丁、β－受体阻滞剂等；纠正高血钾； （ 2）药物：异丙肾上腺素： 1mg加入 5％葡萄糖 500ml中静滴，控制心室率在 60～ 70次 /min；但过量会导致室速、室颤； 1）阿托品：口服 q4h 或 1mg im q4h； 2）糖皮质激素 ：用于急性心肌炎，急性心梗等； 3）克分 子乳酸钠静滴或静推：适用于高血钾或酸中毒者； 4）安置心脏起搏器：二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞，心室率缓慢伴有心、脑供血不足症状者，或曾有 Adams～ Stokes综合征发作者，均需安装临时或永久心脏起搏器。 （ 杨俊芬 ） 控制心律失常药物治疗的注意事项 一、警惕抗心律失常药物的副作用 1．对心功能影响：几乎所有抗心律失常药物都不同程度抑制心功能； 2．致心律失常作用：由于其能改变心脏电生理性质所致； 3．与其它药物的相互作用： （ 1）奎尼丁，乙胺碘呋 酮提高地戈辛血清浓度； （ 2）乙胺碘呋酮增加华法令抗凝作用； （ 3）异搏定与β－阻滞剂合用产生严重心动过缓等。 4. 其它各系统付作用；消化系统最多见，呼吸、血液、神经、内分泌各个系统均有。 二、并非对所有的室性心律失常均需给予抗心律失常药物治疗 ，预后较好，原则上不使用药物治疗，即使用也是症状性治疗； 2. 恶性室性心律失常，必须给予抗心律失常药物治疗预防其发作，必要时使用非药物治疗。 三、抗心律失常药物致心律失常作用的防治 1. 严格掌握用药指征； 2. 对于无器质性心脏病患者的各种早搏及非持续性室速，无明显症状一般无需要采用药物治疗。 对于去除诱因可消除的心律失常，也无需治疗； 3. 对于必须用药物消除症状为目标或对恶性室性心律失常必须长期用药防止猝死者应严密监测；对于有心功能不全，电解质紊乱， Q～ T间期延长，室内传导阻滞者，更要警惕； 4. 一旦发生致心律失常作用，即刻停药； 5. 抗心律失常药引起的快速性心律失常，如：洋地黄中毒引起的，可补钾，静注苯妥英钠。 室速可用利多卡因，尖端扭转型室 速可用硫酸镁 2g静注，或（和）人工起搏； 6. 抗心律失常药物引起的缓慢性心律失常，可采用阿托品和／或异丙肾上腺素如无效，可用人工心脏起搏。 （ 杨俊芬 ） 第三节 急性心肌梗塞 【 病史采集 】 1. 最常见的典型症状为突然出现的胸骨后持续性压榨性疼痛，程度重于心绞痛。 可向左上肢或颈部放射，伴有乏力、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感。 2. 病史应注意是否为胸骨后或心前区突然出现的疼痛或压榨感，与呼吸无关。 应与心绞痛、肺梗塞、主动脉夹层瘤、自发性气胸、胃及胆囊穿孔等相 鉴别。 3. 老年人的心肌梗塞可表现为“无痛性”或“上腹痛”。 【 体格检查 】 1. 体检须注意病人有无颜面苍白、皮肤湿冷、休克。 2. 听诊应注意有无奔马律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等体征。 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 11 页 共 58 页 【 实验室检查 】 1. 迅速进行常规心电图检查，必要时加做 V V V9及Ｒ V V V4导联。 要注意超急性期的Ｔ波改变（高耸Ｔ波）以及 ST段、 T波的演变过程。 2. 检验包括白细胞计数、出凝血时间、血沉、血清酶 （ GOT、 CPK、 LSH、 XPK－ MV、 LDH）学检查。 3. 放射性核素心肌显像。 4. 彩色超声多谱勒检查。 5. 二十四小时动态心电图检查。 【 诊 断 】 典型的胸骨后压榨性疼痛；心电图动态演变符合急性心肌梗塞改变；心肌酶学增高。 三项中具备二项即可确诊为急性心肌梗塞。 【 治疗原则 】 1. 心肌梗塞一周内应绝对卧床休息，住入 ICU病房，连续监测心率、节律、血压、呼吸、血氧饱和度。 2. 低脂流质饮食，保持大便通畅。 3. 迅速有效止痛，视 情给予杜冷丁、吗啡及其他镇痛药。 4. 持续低流量吸氧。 5. 扩张冠状血管药物： （ 1） 硝酸甘油 10～ 20mg加入葡萄糖溶液中静滴 10～ 20ug/分钟。 低血压者慎用。 （ 2） 消心痛： 10mg 一日三次，口服。 （ 3） 心痛定： 10mg 一日三次，口服。 6. 静脉内溶栓治疗，可选用： （ 1） 尿激酶 150万单位加入 5%葡萄糖溶液 100ml， 30分钟滴完。 （ 2） 链激酶 150万单位加入 5%葡萄糖溶液 150ml， 60分钟滴完。 （ 3） 重组组织型纤溶酶原激活剂：首剂 10mg， 3～ 5分钟内注入；第一小时静滴 50mg；第三小时内静 滴 40mg，总量为此 100mg。 （ 4） 溶栓后应予以静脉滴注肝素，通常 500～ 1000单位 /小时，连用五天。 7. 有条件可行经皮腔内冠状动脉成形术。 8. 心源性休克的治疗： （ 1） 密切观察血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排量的变化。 （ 2） 根据血流动力学监测结果来决定补液量。 （ 3） 应用血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。 （ 4） 纠正酸中毒，可用碳酸氢钠静脉滴注。 （ 5） 纠正电解质平衡失调，特别应注意低血钾、低血镁和低血氯。 （ 6） 有室上性心动过速者，可适当使用洋地黄制剂。 （ 王水云 ） 第四节 急性左心 衰竭 【 病史采集 】 1. 发病急骤，感严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰，烦躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。 2. 有如下心脏损害病史： （ 1）急性弥漫性心肌损害； （ 2）急性机械性梗塞； （ 3）急性容量负荷过重； （ 4）急性心室舒张受限； 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 12 页 共 58 页 （ 5）严重的心律失常。 【 体格检查 】 病人口唇青紫，末梢发绀，双肺布满湿罗音及哮鸣音，心率增快，心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体征，严重者可致心源 性休克。 【 实验室检查 】 1. X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大，心尖搏动减弱。 2. 心电图示各种心律失常。 【 诊 断 】 1. 有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。 2. 双肺布满湿罗音，哮鸣音，心尖可听到奔马律。 3. X线检查示肺门增大，心界增大。 【 鉴别诊断 】 应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴别。 【 治疗原则 】 1. 体位 :患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可轮流结扎四肢。 2. 给氧 :高流量 (6～ 8L/MIN)给氧，湿化瓶中加入 70%酒精。 3. 镇静 :皮下或肌注吗啡 5～ 10mg或杜冷丁 50～ 100mg。 4. 强心药 :如近二周内未用过洋地黄制剂，可给予速效洋地黄制剂。 西地兰首剂为 50%葡萄糖 20ml中缓慢静注，必要时 2～ 4小时再给 ～。 5. 利尿 :可用速尿 20～ 40mg静脉推注。 6. 血管扩张剂 :舌下含服硝酸甘油 ，亦可静滴硝酸甘油，滴注时注意观察血压变化。 7. 氨茶碱 :氨茶碱 50%葡 萄糖 40ml中缓慢静注。 8. 静脉注射地塞米松 10～ 20mg。 （ 黄志军 王水云 ） 第五节 高血压急症 【 病史采集 】 1. 原有高血压病或继发性高血压病史； 2. 交感神经兴奋及颅内压增高表现：剧烈头痛、呕吐、 心悸、视物不清、意识障碍、少尿； 3. 诱因 : 焦虑、过度疲劳、内分泌失调、突然停用可乐宁。 【 物理检查 】 1. 全身检查： 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、肢体运动。 全身系统检查。 2. 专科检查 : （ 1） 血压： 在原有血压的基础上，血压突然急剧升高， 舒张压可达 (130mmHg)以上； （ 2） 眼底：视网膜出血，渗出，视乳头水肿； （ 3） 神经系统检查：神志，感觉，运动功能障碍，出现病理反射； （ 4） 心脏体征：心界，心率，心律，心音，杂音。 【 辅助检查 】 1. 实验室检查：血、小便、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析。 2. 器械检查： （ 1） 头颅 CT(视病情而定 )； （ 2） 胸部 X线摄片 (下位 +侧位吞钡，病情稳定后）； （ 3） 心电图。 【 诊 断 】 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 13 页 共 58 页 1. 高血压危象： （ 1） 以收缩压升高 为主， ＞ (200mmHg)，甚至可高达 (250mmHg)； （ 2） 出现头痛、烦躁、心悸、多汗、手足发抖、恶心、面色苍白或潮红、视力模糊、黑朦、短暂失明、一过性偏瘫、失语、感觉障碍等； （ 3） 生化检测示血中游离肾上腺素和（或）去甲肾上腺素增高，血糖升高。 2. 高血压脑病； （ 1） 血压以舒张压升高为主， ＞ (120mmHg)； （ 2） 出现脑水肿，颅内压增高的表现，临床表现有严重头痛，频繁呕吐和神志改变，轻者仅有烦躁，意识模糊，严重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷、暂时性偏瘫、失语等； （ 3） 脑 脊液压力增高，蛋白含量增高，头部 CT显示脑水肿改变。 3. 恶性高血压： （ 1）起病较缓慢，病情进展急，舒张压持续显著增高， ＞ (130mmHg)； （ 2）常见严重心脑肾损害和眼底出血渗出和乳头水肿； （ 3）持续性蛋白尿，血尿，低血钾，血肾素活性增加。 【 鉴别诊断 】 1. 脑血管意外； 2. 急进型肾炎。 【 治疗原则 】 1. 迅速降压： （ 1） 药物：硝普钠 20～ 200ug/min 静脉滴注，逐渐加量，根据血压调整。 还可以用硝酸 甘油、酚妥拉明 (由嗜铬细胞瘤所致者首选 )、佩尔地平； （ 2） 降压要求指标：收缩压降至 ～ (160～ 170mmHg)，舒张压降至 ～ kPa(100～ 110mmHg)或稍低即可。 2. 控制抽搐； 3. 降低颅内压； 4. 治疗心脑肾并发症。 （ 黄志军 王水云 ） 第六节 休 克。