某公司20xx年员工商业保险福利手册(编辑修改稿)

某公司20xx年员工商业保险福利手册(编辑修改稿)内容摘要：

：团体人身保险和门诊住院医疗保险。 其中，团体人身保险为您提供了全球二十四小时的人身保障，门诊住院医疗保险为您提供了中国大陆境内二十四小时的医疗保障。 二、什么是团体人身保险。 答：团体人身保险为因意外导致的死亡或因疾病导致的死亡，以及因意外导致的伤残提供了经济补偿。 三、我的个人人身保障的额度有多少。 答：您的团体人身保险保障额度为 RMB100,000 元。 假设某员工因意外导致残疾， 可根据残疾状况获得以 RMB100,000 元为基数的一定比例的经济补偿。 假设某员工因意外导致死亡或因疾病导致死亡，其家属可获得的经济补偿为 RMB100,000元。 四、人身保险中有哪些情况保险公司不予赔付。 答：在下述情况下发生的伤残或死亡，确实是保险公司不负责的： 1. 对受保人的故意杀害、伤害； 2. 受保人故意犯罪或者拒捕； 3. 受保人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品； 4. 受保人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外； 5. 受保人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 6. 受保人流产 、分娩； 7. 受保人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故； 8. 受保人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 9. 受保人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； 10. 受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（ HIV呈阳性）期间； 11. 战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱； 12. 核爆炸、核辐射或者核污染； 13. 受保人首次投保前所患未治愈疾病。 14. 被保险人自本合同生效之日起 90日内（含第 90日）因疾病死亡的。 五、发生保险事故时应在何时通知保险公司。 答：投保公司、员工或者受益人应于知道或者应当知 道保险事故发生之日起 5日内书面或电话通知保险公司。 六、医疗保险的内容是什么。 能否具体介绍。 答：如果您因疾病或意外事故需要到医院就诊，包括门诊和住院，您在医院里所发生的 药品费、治疗费、手术费、材料费、住院床位费、检查费 都可以获得赔偿。 员工外出就诊的门诊费用可获得 95%的赔偿，无 每日赔偿限额； 所有员工的住院费用可 中国最大的管理资源中心 第 12 页 共 26 页 获得 100%的赔偿， 其中每日住院床位费的限额为 RMB80元 ；女性员工生育费用可获得 100%的赔偿，限额为 RMB4,000 元。 每年门诊、住院费用可获得赔偿的费用总额为 RMB20,000元（女性员工 的生育费用不计入全年限额）。 七、有用药规定吗。 我如何知道哪些药品是可以赔付的呢。 答：用药以当地社会医疗保险用药范围结合保险公司的《医疗保险药品目录》为准。 您可根据联系人目录向我们有关的同事咨询。 您在就诊时还可以先向医生告知，因您需要索赔，请他在社会医疗保险用药的范围内给您开药。 八、 每次开药有药量限制吗。 答：请您每次门诊治疗时，一次性开药的药量应在七天以内（慢性病除外）；慢性病一次性开药的药量应在十四天以内；急症出院带药一次性药量应在七天以内；慢性病出院带药一次性药量应在十四天以内。 九、对 病历有什么要求吗。 答：请您每次就诊时，务必要求医生填写 完整的病历，病历必须包括： 病人自述、医生诊断及诊断结果。 十、我拿到化验 /检查报告后必须回医生处，请其在病历上写诊断结果吗。 答：是的。 拿到化验 /检查报告后必须回医生处，请其写诊断结果，否则视为不完整病历，将不能获得理赔。 十一、我能在哪些医院看病。 答： 有社保的员工应选择指定医院清单内规定地址的医院 （请参考本文的第五部分） 进行门诊治疗；住院治疗则应选择社保的指定医院；无社保的员工应选择指定医院清单内规定地址的医院 （请参考本文 的第五部分） 进行门诊及住院治疗。 无指定医院清单的城市的员工因疾病和意外事故需门诊或住院治疗时 ,应在居住或工作所在城市的县（区）级或县（区）级以上的公立综合性医院治疗； 综合性疾病应在综合性医院治疗，专科疾病应在专科医院治疗； （请参考本文的第五部分） 急救时可在任一间医院治疗； 各医院的外宾病区、特诊病区、特诊病房、精品门诊、高干病房等同类病区或病房发生的 所有费用 不在保险责任范围； 除指定医院清单外的医院不属于指定医院外，以下医院也不在指定医院范围内： —— 机关、研究院、大专院校门诊部（如中 医院大学中医门诊部（国医堂） —— 挂靠医院且不属医院编制内的（如挂靠复兴医院的爱眼治疗中心） —— 没有隶属关系的合作医疗机构（如：便民药房） 十二、哪些是急诊情况。 答：急诊是指就诊的病历上有急诊章的以下情况： 1. 高热（成人 ） 2. 急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻。 3. 各种原因的休克。 4. 昏迷。 中国最大的管理资源中心 第 13 页 共 26 页 5. 癫痫发作。 6. 严重喘息、呼吸困难。 7. 急性胸痛、急性心力衰歇、严重心律失常。 8. 高血压危象、高血压脑病、脑血管意外。 9. 各种原因所致急性出血。 10. 急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛。 11. 各种急性中毒（食物或药物中毒），各种意外（触电、溺水、自缢、剔颈）。 12. 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤。 13. 各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病。 14. 五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤。 十三、如果我因病情需要，需要转院到非指定医院治疗，该怎么办。 答：若因指定医院条件限制需转非指定医院治疗的，必须经原治病医院会诊，通知保险公司并办理转院证明后方可转院治疗。 十四、如果我出差在外地，我应该在什么医院就诊呢。 答：员工出差或休假期间患病 , 应在保险 公司的指定医院就诊，若当地没有保险公司提供的指定医院，可在当地县（区）级或县（区）级以上的公立综合性医院就诊；如果遇到意外事故或其他疾病需紧急治疗外，员工可在任一医院治疗。 十五、医疗保险的索赔有时间限制吗。 答：每次索赔时，请按规定填写完整的索赔申请单，并将索赔单据交给公司人事部门指定的经办人汇总后统一向保险公司索赔。 申请门诊医疗费用时，应在治疗后的九十日内提出；申请住院医疗费赔偿时，应自出院之日起九十天内提出。 十六、我在索赔时需要提供哪些单据呢。 答：您申请赔偿医疗费用时应将下列单证钉在索赔申请 单后： 一）门诊： 门诊病历复印件：含有主要症状、诊断及诊疗意见。 用药应含有：药名剂型、剂量、用法、总量等； 各种检查化验报告单复印件； 处方复印件或门诊药品清单原件； 医疗收据原件，若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件； 其它保险公司认为在必要时需提供的单证。 二） 住院： 入院时门诊病历复印件； 出院小结：含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等； 各种检查化验报告单复印件； 医疗收据原件，若多方报销时需提供报销方 已报金额的证明及收据复印件； 对已参加社会统筹医疗保险的员工，请提供医疗收据复印件以及向政府索赔后的赔付清单原件； 住院费用明细表：指住院期间每日各项费用明细。 必要时，保险公司有权要求被保险人提供所有索赔资料的原件。 十七、索赔申请单应如何填写呢。 中国最大的管理资源中心 第 14 页 共 26 页 答：请看本文最后一页：《 医疗保险索赔申请单》，按照索赔申请指引须知来填写。 请打印一份以备自己报销医药费时使用。 十八、对索赔单据有些什么具体规定呢。 答： 索赔时所提供的病历复印件必须符合以下标准： —— 病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量。 —— 病历上的记录与收据上的收费的项目相符。 —— 病历上的诊病日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）。 收据上应有医院收费章。 收据上的姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院收费章。 十九、医疗保险中有哪些费用是保险公司不负担的。 答：以下情况是需由您自行承担的： 1. 人身保险责任免除之所列情形； 2. 健康体检项目、疾病普查；就诊时主动要求检查；检查、治疗、用药与疾病不符的；无相关主述、疾病诊断的病史；无病症单纯开药、由其他人代被保险人就诊（即代诊）所发生的医疗费用。 3. 受保人健康护 理等非治疗性行为； 4. 受保人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗； 5. 受保人洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等； 6. 受保人患艾滋病、精神病、精神分裂症； 7. 受保人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复； 8. 受保人在非指定或者认可的医院治疗； 9. 受保人未经同意的转院治疗； 10. 受保人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。 二十、我在医院就诊时做的身体检查，检查费可以索赔吗。 答： ，是不可以索赔的；如果是医生要求病人做的检 查，是可以索赔的。 中国最大的管理资源中心 第 15 页 共 26 页 中国最大的管理资源中心 第 16 页 共 26 页。