某中医药学校附属医院工作制度(编辑修改稿)

某中医药学校附属医院工作制度(编辑修改稿)内容摘要：

理意见并签字。 ６．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上 写明住院的原因和初步印象诊断。 ７．门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 （四）住院病历的书写要求： 某中医药学校附属医院工作制度 10 １．新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见„„等，由医师书写签字。 ２．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。 ３．病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字 ，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。 如无实习医师时则由住院医师填写病历。 主治医师应审查修正并签字。 ４．再次入院者应写再次入院病历。 ５．病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 ６．病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。 凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。 病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。 病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划 地进 行检查，提出同意或修改意见并签字。 ７．科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。 请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。 ８．手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 ９．凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。 阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 １０．凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。 转院记录最后由科主任审查签字。 １ １．各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 １２．出院总结和死亡记录应在当日完成。 出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。 凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。 死亡病历讨论也应做详细记录。 １３．中医、中西医结合病历应包括 中医、中西医结合诊断和治疗内容。 二十五、查房制度 １．科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。 科主任、主任医师查房每周１ — ２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。 住院医师对所管病员每日至少查房二次。 ２．对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。 ３．查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。 查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。 经治的 住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。 主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的 指示。 ４．护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 ５．查房的内容： ①科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；某中医药学校附属医院工作制度 11 决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 ②主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。 尤其 对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 ③住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 ６．院领 导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。 二十六、医嘱制度 １．医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。 转抄和整理必须准确，一般不得涂改。 如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。 临时医嘱应向护士交代清楚。 医嘱要按时执行。 开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 ２．医师写出医嘱后，要复查一遍。 护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。 除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍 ，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。 每项医嘱一般只能包含一个内容。 严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 ３．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。 转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 ４．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 ５．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 ６．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。 但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时 给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 二十七、查对制度 （一）临床科室 １．开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 ２．执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。 对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 ３．清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 ４．给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给 药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 ５．输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 （二）手术室 １．接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 ２．手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 ３．凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 （三）药房 １．配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 某中医药学校附属医院工作制度 12 ２．发药时，查对药名、 规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 （四）血液科 １．血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 ２．发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 （五）检验科 １．采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 ２．收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和 质量。 ３．检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 ４．检验后，查对目的、结果。 ５．发报告时，查对科别、病房。 （六）病理科 １．收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 ２．制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 ３．诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 ４．发报告时，查对单位。 （七）放射线科 １．检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 ２．治疗时，查对科别、 病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 ３．发报告时，查对科别、病房。 （八）理疗科及针灸室 １．各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 ２．低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 ３．高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 ４．针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 （九）供应室 １．准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 ２．发器械包时，查对名称、消毒日期。 ３． 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 （十）特殊检查室 （心电图、脑电图、超声波、基础代谢等） １．检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 ２．诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 ３．发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。 二十八、会诊制度 １．凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 ２．科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。 应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。 如 需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 ３．急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。 ４．科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 某中医药学校附属医院工作制度 13 ５．院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。 一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。 ６．院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。 应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。 会诊由申请科主任主持。 必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。 也可将病历 资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 ７．科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。 会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。 主持人要进行小结，认真组织实施。 二十九、转院、转科制度 １．医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 ２．各省、市、自治区级医院病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗时，应由所在医院科主任提出，经院长或业务 副院长同意，报请省、市、自治区卫生厅批准办理手续。 急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗。 ３．病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。 较重病人转院时应派医护人员护送。 病员转院时，应将病历摘要随病员转去。 病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。 转入疗养院的病员只带病历摘要。 ４．病员转科须经转入科会诊同意。 转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。 转出科需派人陪送到转入科，向值班人 员交代有关情况。 转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。 三十、病例讨论制度 （一）临床病例（临床病理）讨论 １．医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。 ２．临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。 有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。 ３．每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作 发言准备。 ４．开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。 会议结束时由主持人作总结。 ５．临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 （二）出院病例讨论 １．有条件的医院应定期（每月１～２次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。 ２．出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。 ３ ．出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 ①记录内容有无错误或遗漏。 ②是否按规律顺序排列。 ③确定出院诊断和治疗结果。 某中医药学校附属医院工作制度 14 ④是否存在问题，取得那些经验教训。 ４．一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。 （三）疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真。