大唐集团公司事故案例教材(doc75)-管理案例(编辑修改稿)

大唐集团公司事故案例教材(doc75)-管理案例(编辑修改稿)内容摘要：

操作机构箱上，不慎造成人身烧伤。 在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，确自己带头违章失去监护作用，安全意识太淡薄。 中国电力（。 本次作业工作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，工作票未要求，运行也未作。 对于这样一张严重不合格的工作票，工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没起到审核作用。 在发工作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况，由运行人员向检修人员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工作负责人带领 全体工作人员现场宣读工作票，交代安全措施，但都未能进行。 3. 1100 开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接良好，就不会发生甩负荷。 运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。 【防范措施】 ，杜绝违章作业。 做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高业务水平。 、检查制度要健全。 反事故措施要真正落实。 中国电力（ 炉膛负压反正 检修人员摔伤 【简述】 2020 年 6 月 17日，某发电厂 锅炉一名检修人员高空 掉下 摔伤。 【事故经过】 6 月 17 日，某发 电厂 锅炉分公司本体班人员，在处理 7 炉 2 角火嘴护板堵漏缺陷时，工作前按规定履行了工作票手续，而且安全措施中也明确指出：炉内保持负压，保持运行参数。 工作票中所列安全措施是完备的。 工作中当锅炉炉膛突然正压，王某因躲避从炉膛喷出的火焰，从 2 米高的脚手架上掉下，造成右脚扭伤、骨折。 【事故原因】 ，对检修工作所提出的安全措施没有引起足够的重视，特别是对于存在人 身安全的问题思想重视不够，没有对可能出现的问题做好事故预想，致使运行中炉膛正压，是发生本次事故的重要原因。 7 炉 2 角火嘴护板堵漏缺陷工作过程中，检修人员不认真执行防范措施，为图方便不顾烧伤危险，采取正面作业的错误方法，在场的其他工作人员也没有及时制止，反映出检修人员在危险点分析上，还存在做表面文章的现象。 【防范措施】。 工作前参加工作的人员对于作业方法、个人防护和环境要作相应分析，采取控制措施，在实际工作中按防范措施严格执行。 目时， 对可能出现的问题要做好事故预想。 中国电力（ 擅自进煤斗 煤塌致人亡 【简述】 1985 年 10 月 25 日，某发电厂一名燃料运行工人违章进入煤斗捅煤窒息死亡。 【事故经过】 10 月 25 日，某发电厂燃料运行工张某在上煤工作中，严重违反安全工作规程，在没有得到批准，无人监护、没有采取必要的安全措施情况下，私自进入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡。 【事故原因】 燃料运行工人张某某，工作中严重违反安全工作规程，在上煤过程中，没有经过班长及有关领导批准；没有人员监护；没有采取必要的安全措施情 况下，私自下到煤斗捅煤，实属违章作业，是造成死亡事故的主要原因。 【防范措施】 安全生产管理要执行危险点分析及风险预控制度。 在设备运行情况下进入原煤斗捅煤是非常危险的，工作人员事先应当对下煤仓捅煤工作的危险点进行分析，制定可靠的防范措施。 如：停止该煤仓上煤、要设专人监护、先处理掉仓壁积煤、下煤仓人员扎好安全带等措施，事故是可以避免的。 中国电力（ 高空不系安全带 踏空坠落骨折 【简述】 2020 年 6 月 1 日，某水电厂一检修人员由于高空作业未系安全带，发生高空坠落重伤事故。 【事故经过】 6 月 1 日 9 时 55分，某水电厂维护工区主任陈某安排工区工作人员谷某和孟某更换右岸发电机层厂房顶灯，由谷某担任工作负责人。 谷某开具了一张电气第二种工作票，在注意事项（安全措施）一栏内只写上了‚注意人从高处掉落 ”的空洞交待，而未写明‚必须使用安全带 ”的具体安全措施。 工作票签发人陈某匆匆看了一眼，没有说什么就签了字。 谷某和孟某将发电机层三盏壁灯换好后，就直接爬到了发电机顶层开始处理顶灯。 在处理第一盏灯时，谷某坐在用角钢焊成的吊顶架上，将脚放在吊顶的石膏板上。 由于石膏板强度太弱，受力后断裂脱落，谷某一下失去重心，从 6 米多高的 吊顶上掉落到发电机层，造成双手腕骨以上和左腿髌骨多处闭合性骨折。 【事故原因】 ，工作人员安全意识淡薄，高空作业时不使用安全带，违章冒险作业。 （安全措施）一栏内仅填写了‚注意人从高空掉落 ”的空洞交待，而未写明‚必须使用安全带 ”的具体安全措施；工作票签发人未加认真审核，就签发了工作票。 安全意识也不强。 【防范措施】 ，对违章行为的查处力度要加大，管理要严。 工作票中所列安全措施要具体，工作许可人 对工作票中所列安全措施要进行认真审核，并切实执行。 中国电力（ 临时措施不可靠 检修人员把命丧 【简述】 1999 年 1 月 15日，某发电厂一作业人员不慎从起吊孔坠落到地面处（落差 25 米），高空坠落死亡。 【事故经过】 1 月 15 日，某 发电厂 由于 7 甲路皮带断裂，燃贮车间在更换新皮带时，将该起吊孔的围栏碰坏。 因工作未结束，暂时用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，做为临时防护安全措施。 1 月 17 日 8 时 30 分燃贮车间领导安排副班人员清理一期输煤系统 7 皮带吊坨间处的积煤，同时疏通落煤管内的堵煤。 约 9 时，工作负责人于某带领 7 名临时工 到达 7 皮带吊坨间开始作业，其中于某、杨某二人负责疏通落煤管，岳某等五人负责清理积煤。 杨某用铁锤砸落煤管时，于某发现效果不佳，随即给燃贮车间领导打电话请示，要求让自己继续砸通落煤管。 于某回来接替杨某用铁锤砸落煤管，岳某为让出作业空间往南侧的起吊孔方向后退时不慎从起吊孔坠落到 8 皮带地面处（落差 25 米）。 于某等人发现岳某坠落后，立即将岳某送往张家口市 251医院抢救，后抢救无效死亡。 【事故原因】 ，对现场的临时安全措施没有引起重视，没有强调安全注意事项，没有采取任何补充 安全措施，不考虑作业过程的危险因素，起不到工作负责人的监护作用，是此次事故发生的主要原因。 ，而仅用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，来代替防护围栏，做为他们的临时安全措施，给事故的发生埋下了隐患。 【防范措施】 ，因工作需要必须进行改动的，工作完成后应及时恢复。 ，开始工作前应认真检查现场安全防护措施是否符合要求。 中国电力（ 起吊大件不放心 机上看护出悲剧 【简述】 2020 年 3 月 9 日，某水电厂设备安装检修有限责任公司在 承包另一水电厂机组检修工程中，发生一起由于因吊车故障造成的人身死亡事故。 【事故经过】 2020 年 3 月 9 日上午，按计划进行 1 机转轮吊装作业。 约 8 时项目经理盘某宣读了转轮吊装方案，明确了各岗位的职责，交待了起重作业的安全注意事项，并做了危险点分析；随后各工作人员进入工作位置再次进行起吊前的检查工作，未见异常后，即开始转轮的吊装作业。 约 8 时 25 分将转轮调整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做‚三起三落‛试吊未见异常后，便将转轮从转轮安装平台吊至转轮翻身平台进行泄水锥（转轮的部件）的组装。 约 10 时 20分泄水锥 组装完成后，再次进行‚三起三落‛起吊试验，未发现异常。 由于对起吊设备的状况仍然不放心，故安排业主方1 人，检修公司 2 人在桥机上看护。 约 10 时 28分转轮正式开始从安装间转轮翻身平台起吊。 地面指挥发令先将转轮提升离地约 2 米 ，然后将转轮吊至机坑上部，并调整中心位置后，开始将转轮下放。 下放初始阶段未见异常，当下放约3 米时 ,转轮突然下滑，并有异常声音，地面指挥立即吹哨发‚停止‛令，司机听到停止的哨声后，当即将启升机构操作把手扳回零位，但转轮仍继续下滑，司机立即又按下事故开关，然而此时桥机已失控，转轮下滑速度明显加 快，紧接着桥机上传来了爆裂声，厂房顶棚和桥机上的爆裂物四处飞溅，转轮下滑至转轮室内。 此次事故中检修公司职工刘某被爆裂物击中颈部经抢救无效不幸遇难；另一名职工韦某头部受轻伤；业主方程某左手、左腿部受重伤。 即造成一人死亡，一人重伤，一人轻伤的群伤事故。 此次事故还造成厂房桥机下游主钩变速箱损坏， 副抱闸 爆裂，两条主钢丝绳拉断等机械损坏和转轮落入机坑。 中国电力（ 【事故原因】 效，吊物因此失控滑落，并通过变速箱内的齿轮带动副抱闸的制动轮高速转动；桥机司机发现异常及听到‚ 停止 ”的哨声后，按操作规程立即将该起升机构的操作把手扳回零位，此时，主、副抱闸均正常投入制动。 但是，由于离合器与齿轮啮合已失效（脱档），主抱闸虽投入制动但不起制动作用。 副抱闸投入 ,但副抱闸的制动轮与制动片因高速摩擦而急剧升温，而制动轮又为铸造件，因此制动轮的温升不均匀（表面的温度最高，轴心最低），加之制动时的剧烈振动对制动轮的破坏作用加剧，制动轮在高速旋转产生的离心力的作用下发生爆裂，引起整个抱闸爆炸，导致人员伤亡事故的发生。 本次事故前（ 2 月20 日）桥机已出现过 故障，仅作一般处理，没有从根本上解决桥机故障问题。 ，对大件起吊不放心，不是彻底检修设备，而是错误地安排人员到机上看护，造成抱闸碎片飞出后伤人。 【防范措施】 ，在检修工作开始之前，对业主方提供的特种设备及检修工器具等使用管理情况作细致的调查，按照国家和行业有关特种设备的监督管理法律法规、技术规程规范以及监察管理规定，审查其相关的许可使用证件以及检验材料。 签订承包合同时，要特别明确双方的安全责任和义务。 有关特种设备的使用、维护的合同条款订得也要 详尽和全面，有利于合同的执行。 中国电力（ 操作中分神 带接地刀合刀闸 【简述】 2020 年 4 月 6 日，某发电厂进行 220kV 倒闸操作过程中，设备频发异常，干扰了正常操作，加上操作、监护人未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。 【事故经过】 4 月 6 日按照保护改造作业进程，进行春二乙线改造后测相位工作（需要进行 220kV 南母线停电、用母联开关串带春二乙线操作，进行相位测定）； 6 日 09 时 00 分，公司开完生产调度会后，分场主任、生产副主任（兼副书记）均到操作现场，把生产调度会上公司 有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布置，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。 6 日 09 时 05 分，运行一值网控主值班员王某（操作人）、单元长张某（监护人）执行值长令（省调度令），进行 220kV 南母线停电操作，为春二乙线保护改造用母联开关串带春二乙线 4004 开关测保护相位工作进行准备。 10时 00 分，南母线停电完毕。 在停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联 4000 开关 B 相液压机构泄压，及时联系电气检修处理； 10时 30 分，检修交待母联开关 B 相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于 10时 38 分，对母联 4000 开关进行拉合闸试验，在分闸后发现母联 4000 开关 B 相仍泄压； 10时 41 分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关 B 相泄压处理情况；到 12 时 37分，检修第二次交待母联开关 B 相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于 12 时 52分，第二次对母联 4000 开关进行拉合闸试验，分闸后母联 4000 开关 B相仍然泄压，继续联系检修处理； 12 时 58 分，省调再次询问母联开关 B 相泄压处理情况 ，值长向调度汇报； 13时 30 分，检修将母联开关 B 相泄压处理好，第三次对母联 4000 开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构中国电力（ 及参数正常； 13 时 32 分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照 “ 母联 4000串带春二乙线 4004” 操作票进行操作，在拉开春二乙线乙刀闸 J42接地刀闸后，来到春二乙线 4004 北刀闸侧 J41 接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打 “√” 号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生 泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联 4000 开关南、北刀闸操作，并于 14时05 分，合上母联 4000 开关向南母线充电良好， 14时 11 分操作人王某和监护人某，继续按操作票程序对春二乙线南刀闸送电时，未核对春二乙线 4004 开关与北刀闸 J41 接地刀闸接地位置的情况下，又进行下一项操作，在合春二乙线 4004 南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间春二乙线 4004 南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线 4001。