成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南(编辑修改稿)

成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南(编辑修改稿)内容摘要：

6669）。 因为检 测是根据广泛使用的军团菌尿抗原，而不是军团菌培养，所以血清群 1之外的血清群所引起的疾病可能诊断不足。 预防军团菌感染的详细策略和在冷却塔和医院供水中清除军团菌的方法在 CDC/HICPAC的医疗相关肺炎预防指南中已有介绍 （ 3）。 真菌病原。 真菌如念珠菌属和烟曲菌引起的医院获得性肺炎可能发生于器官移植或免疫缺陷的中性粒细胞减少患者，但在免疫功能正常的患者中不常见 （ 7075）。 医院获得的曲菌感染提示可能有空气携带的孢子传播，可能与环境感染源有关，如污染的空气管道或医院建设工程。 相比之下，从气管内吸出物中分离出白色 念珠菌或其他念珠菌的比较常见，但往往是在气道中定植的真菌，而不是像在免疫功能正常患者中表示有肺炎，这种情况很少需要抗真菌药物治疗 （ 70）。 病毒。 免疫功能正常的患者中病毒所致 HAP和 VAP 的发病率也比较低。 病毒例如流感、副流感、腺病毒、麻疹和呼吸道合胞病毒引起的 HAP、 VAP 和 HCAP的暴发流行都有报道，常常为季节性的。 流感、副流感、腺病毒和呼吸道合胞病毒占医院内病毒性 HAP、 VAP 和 HCAP病例的 70%（ 3, 7678）。 呼吸道合胞病毒引起的细支气管炎和肺炎暴发流行在儿童病房中比较常见，在免疫功能正常的 成年人中罕见 （ 76）。 这些病毒性感染往往根据快速抗原检测和病毒培养或血清学试验做出诊断。 甲型流感很可能是成年患者中最常见病毒性 HAP和 HCAP的病因。 甲型和乙型流感患者的肺炎可能由病毒所致，也可能由继发的细菌感染所致，或者由两者共同引起。 被感染者打喷嚏、咳嗽或谈话的时候，流感直接在人与人之间传播，也可以通过人 飞沫 人进行间接传播 （ 3, 7981）。 在高危的医务工作者和高危的患者中使用流感疫苗，并采取预防措施，用金刚烷胺、金刚乙胺或者一种神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦和扎那米韦）进行早期抗病毒治疗可大大 减少流感在医院内和医疗机构中传播 （ 3, 8190）。 金刚烷胺和金刚乙胺仅对治疗和预防甲型流感病毒株有效，而神经氨酸酶抑制剂对甲型流感和乙型流感都有效。 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 9 页 共 37 页 流行病学要点 1. 许多 HAP、 VAP 和 HCAP患者被 MDR病原菌定植和感染的危险性升高 （ II级 ） （ 24, 6, 9, 1113, 21, 22）。 2. 往往很难确定 HAP和 VAP 的确切发病率，因为可能和其他下呼吸道感染如气管支气管炎（特别是机械通气患者中的气管支气管炎）有重叠 （ III级 ） （ 9, 1214）。 3. HAP的确切发病率一般在每千 次住院 5到 15例之间，具体取决于病例的定义和所研究的人群；VAP 的确切发病率在无机械通气的患者中高 620 倍 （ II级 ） （ 9, 1214）。 4. HAP和 VAP 是医院感染的常见原因，其粗死亡率高于其他医院获得性感染 （ II级 ） （ 3, 9, 16）。 5. 迟发性 HAP 和 VAP 患者被 MDR 病原菌感染的可能性比较大，其粗死亡率高于早发性 HAP患者；最近用过抗生素或住过医疗机构的早发性 HAP患者有被 MDR病原菌定植和感染的危险 （ II级 ） （ 3, 9, 21, 22）。 6. HAP 和 VAP 的粗死亡率和归因死亡 率升高与出现 MDR 病原菌有关 （ II 级 ） （ 3, 5, 913, 2123）。 7. 多数 HAP、 VAP 和 HCAP病例是由细菌引起的，许多感染是多种细菌引起； ARDS患者中的发生率特别高 （ I级 ） （ 2, 4, 6, 9, 12, 3638）。 8. HAP、 VAP 和 HCAP常常由需氧革兰阴性杆菌所致，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属，也可由革兰阳性菌引起，如金葡菌，其中多数是 MRSA；厌氧菌不是 VAP 的常见病因（ II级 ） （ 9, 12, 28, 3640, 42, 91）。 9. 嗜肺军团菌的 发生率在各医院之间有很大差异，供水中有军团菌或者有正在建设的工程时，这种疾病常常由血清群 1的军团菌所致 （ II级 ） （ 29, 6669）。 HAP 和 VAP 的常见病因。 流感暴发流行偶有发生，通过广泛有效的感染控制措施、疫苗接种和使用抗流感药物，感染的危险性可以大大降低 （ I级 ） （ 3, 7075, 7990）。 11. MDR病原菌的检出率因患者人群、医院、 ICU类型的不同而有所不同，这说明特别需要当地的监测数据 （ II级 ） （ 3, 9, 41）。 12. MDR 病原菌多分离自重症、有慢性基础疾病、有 HCAP 危险因素、以及有迟发性 HAP 或VAP 的患者 （ II级 ） （ 9, 21, 22, 30, 31, 39, 40, 91）。 发病机制 要发生 HAP，宿主防御功能和微生物定植和侵入趋势之间微妙的平衡必须向有利于病原菌持续存在和侵入下呼吸道的方向发展。 HAP的感染源包括医疗装置或环境 （ 空气、水、设备和飞沫 ） ，可以随着微生物在工作人员和患者之间的转移而发生感染 （ 3, 9, 12, 13, 27, 66, 92, 93）。 许多 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 10 页 共 37 页 宿主相关和治疗相关的细菌定植因素，例如患者基础 疾病的严重程度、以前接受过手术、用过抗生素、用过其他药物、以及用过有创的呼吸道装置和设备，都在 HAP和 VAP 的发病机制中有重要作用 （ 40, 93, 94）。 HAP的发生需要病原菌进入下呼吸道，然后定植，随后这些细菌破坏宿主的机械防御功能 （ 纤毛上皮和粘液 ） 、体液防御功能 （ 抗体和补体 ） 以及细胞防御功能 （ 多形核白细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及其细胞因子 ） ，导致感染 （ 9, 94）。 口咽部病原菌的吸入或气管套管周围细菌的漏出是细菌进入气管的主要途径 （ 9598）。 有人提出胃和鼻窦是某些口咽部和气管中定植细菌的潜在储菌 库，但对其意义仍有争论 （ 99104）。 有些研究者提出气管内细菌定植包裹在生物膜中，可能导致吸痰或支气管镜检查的过程中在肺泡内形成栓塞 （ 105, 106）。 从污染的飞沫中吸入病原菌以及细菌直接种植不太常见 （ 107, 108）。 从感染的血管内插管发生血源性传播或者细菌从胃肠道腔内移位引起感染的情况非常罕见。 发病机制要点 1. HAP 病原菌的来源包括医疗装置和环境 （ 空气、水、设备和飞沫 ） ，细菌在患者和工作人员与其他患者之间的传播很常见 （ II级 ） （ 3, 9, 12, 13, 27, 66, 92, 93）。 2. 许多宿主相关的以及治疗相关的定植因素，如患者基础疾病的严重程度、以前做过手术、用过抗生素、用过其他药物、以及用过有创呼吸装置和设备，都在 HAP和 VAP 发病机制中有重要作用 （ II级 ） （ 40, 93, 94）。 3. 口咽部病原菌的吸入或气管套管周围含有细菌的分泌物的漏出是细菌进入下呼吸道的主要途径 （ II级 ） （ 9598）。 4. 病原菌吸入或直接种植到下呼吸道、从感染的血管内插管发生血源性传播以及从胃肠道腔内发生细菌移位都不是常见的致病机制 （ II级 ） （ 107, 108）。 膜以及随后引起远端气道栓塞形成，可能在 VAP 的发病机制中有重要作用 （ III级 ） （ 105, 106）。 6. 胃和鼻窦可能是有助于口咽部细菌定植的医院内病原菌的储菌库，但对其作用还有争论，不同危险性的人群中可能作用不同，随着自然史的延长和对 HAP 的处理，其作用逐渐降低 （ II 级 ）（ 94, 99104, 109）。 可改变的危险因素 发生 HAP 的危险因素可以分为可改变的和不可改变的情况。 危险因素可能与患者有关 （ 男性、以前有肺病或多器官功能衰竭 ） ，也可以与治疗有关 （ 插管或肠道营养 ）。 多个研究中， HAP可改变的危 险因素都是改善治疗和预防显而易见的目标，在 CDC 发表的医疗相关肺炎的综合性预防指南中也是明显的目标 （ 3, 93, 110）。 有效的策略包括严格的感染控制措施、用酒精进行洗手消毒、进行微生物学监测，及时提供当地 MDR病原菌的数据，监测和及早拔除有创装置，实行减少抗生素处方或改变抗生素处方习惯的计划 （ 3, 92, 93, 100, 110113）。 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 11 页 共 37 页 插管和机械通气 插管和机械通气使 HAP的危险升高 621倍，因此应当尽量避免 （ 3, 94, 110, 114）。 对于慢性阻塞性肺病急性加重或急性缺氧呼吸衰竭患者以 及部分有肺浸润和呼吸衰竭的免疫抑制患者，用面罩进行无创性正压通气是很有吸引力的替代方法 （ 18, 20, 115119）。 数据提示，用无创通气避免初始插管拔除后再插管可能不是一个好的策略 （ 115）。 有人提出了缩短机械通气时间的具体策略，例如改进镇静的方法、采用便于和加快脱离呼吸机的方案 （ 120124）。 这些干预措施取决于要有充足的 ICU人员配备。 再插管应当尽量避免，因为它会增加 VAP 的危险性 （ 114）。 注意气管内插管的具体类型、其维护情况以及对插入部位的观察也很有价值。 采用经口腔气管内插管和口腔胃插管 ，而不要用经鼻气管插管和鼻胃管，前者可以降低医院内鼻窦炎的发生率，也可能会降低 HAP的发生率，虽然鼻窦炎和 HAP之间的因果关系尚未确定 （ 109, 125）。 尽量减少口咽部细菌从气管套管周围吸入下呼吸道，包括限制使用会抑制咳嗽和其他宿主保护机制的镇静药和肌肉麻痹药，并维持气管套管内压力大于 20 cm H2O（ 98, 126）。 多个研究中发现，通过使用特制的气管内插管，连续吸引舌下的分泌物，可显著降低早发性 VAP 的发生率 （ 97, 127130）。 VAP 也可能与呼吸机回路的细菌定植有关 （ 131）。 大量的前瞻性 、随机试验表明，呼吸机回路改变的次数不影响 HAP 的发生率，但呼吸机回路中浓集起来的标本有患者分泌物的污染 （ 98, 132135）。 因此，要提高警惕，注意患者翻身或床头抬高时预防不小心把浓集的分泌物冲洗到下呼吸道中或者冲入给药的雾化器中 （ 98, 131134, 136）。 被动湿化器或热 湿交换器可降低呼吸机回路中的细菌定植，但不能显著降低 VAP 的发病率 （ 128, 135139）。 吸入、体位和肠道营养 患者仰卧位可能促使呼吸道分泌物吸入，半卧位则会减少分泌物吸入 （ 140142）。 采用放射标记的肠道喂养 ，与半卧位 （ 45176。 ） 相比，完全仰卧位 （ 0176。 ） 时气管内计数的累积数值较高 （ 140, 141）。 一项随机试验表明，与完全仰卧位治疗的患者相比，半卧位治疗的患者中 ICU 获得性 HAP 的发生率降低 3 倍 （ 143）。 仰卧位患者中的感染与同时给予肠道营养有明显关联。 因此，插管的患者应当在半卧位进行治疗，特别是在喂养过程中。 肠道营养被认为是发生 HAP的一个危险因素，主要是由于胃内容物吸入的危险性升高 （ 3, 144）。 但是，采用胃肠外营养来代替则血管内装置相关感染的危险性较高，发生导管插入并发症的危险性较高，费用较高，会失去 肠道绒毛的结构，这些变化可能会促使肠道微生物移位。 虽然有些人建议危重患者尽早采用胃肠喂养，但早期 （ 即插管和通气的第 1天 ） 肠道喂养与推迟喂养 （ 即插管的第 5天 ） 相比，发生 ICU获得性 VAP 的危险性较高 （ 145, 146）。 7项研究评价了随机分组用经胃喂养或幽门以下喂养的患者中发生 ICU 获得性 HAP 的危险性 （ 147）。 虽然任何单个研究中均未证明有显著差异，但荟萃分析中幽门以下喂养患者的 ICU 获得性 HAP 危险性明显降低 （ 相对危险性。 95%可信区间 ） （ 147）。 细菌定植的调节：口服肠道 消毒剂和抗生素 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 12 页 共 37。