慢性心力衰竭的诊断与治疗指南20xx年修订版(编辑修改稿)

慢性心力衰竭的诊断与治疗指南20xx年修订版(编辑修改稿)内容摘要：

P 的作用在临床实践中亦得到广泛证实。 多个良好控制的临床研究已得出了诊断准确性的明确证据，用BNP 作初步筛选而推荐到快速心衰通道诊所的患者与有三个心脏病专家根据现有临床资料制定的金标准诊断的一致性非常好，阴 性预测准确性为 97％，阳性预测值亦高达 70％ 15,79。 因此， BNP 和 NTproBNP 在心衰患者的初查中有较高价值，因为怀疑为心衰的患者仅有大约三分之一最后确诊为心衰 80。 最近美国的一个大型研究证实 BNP 有助于急诊室对急性心源性和肺源性气促的鉴别诊断， BNP 对心衰的预测准确性等同或好于其它临床检查手段，包括胸部 X 线检查 81。 虽然收缩功能正常时利钠肽的诊断价值尚不清楚，但越来越多的证据表明其浓度升高可预示舒张功能异常的存在 82,83。 其它可引起利钠肽升高的常见心脏异常包括左室肥厚、瓣膜性心脏病、急慢性缺 血、高血压 84和肺栓塞 85。 在罕见的情况下非心脏疾病亦可引起 BNP 升高，最常见的是肾功能损害。 值得重视的是女性和随着年龄的增加，血浆 BNP 水平也会升高，制定正常值时应考虑到这些因素 86。 同样值得强调的是，和肌钙蛋白的测定一样，利钠肽具有检测特异性，但不同的利钠肽不能互相替代。 在考虑将 BNP 和 NTproBNP 作为辅助诊断手段时应强调：其浓度正常不能完全排除心脏疾病，但未经治疗的患者若浓度正常或低于正常，那么心衰不可能是引起症状的原因。 尽管如此，浓度在正常范围意味着预后较好，应首先考虑引起症状的其它原因。 最重要的是，必须认识到浓度升高是一个强的死亡和主要心脏事件预测因子 87，提示患者处于高危状态，需行进一步心脏检查搞清病因。 首先考虑进行 ECG 检查，可能提供解释，指导治疗计划的制定。 在当今的临床实践中， BNP 和 NTproBNP 作为排除性检查来除外严重的心脏疾病，尤其在初步筛查中，效价比提示若结果正常，可不必行如超声心动图及其它更昂贵的心脏检查。 中国最大的管理资料下载中心 (收集 \整理 . 部分版权归原作者 所有 ) 第 17 页 共 90 页 （七）超声心动图  超声心动图是检测休息状态下心功能异常的首选方法。  区分心脏收缩功能异常和正常的最重要心室功能测定指标是 LVEF。 超声心动图常被用于心衰的诊断， 经胸多普勒超声心动图（ TDE）是一种快速、安全和广泛应用的方法，是非侵入性的用以评价心室三维结构、室壁厚度和几何形态、局部和总体指数、心室收缩和舒张功能的检查方法。 超声心动图也可以用来快速、半定量的评估瓣膜功能，尤其是二尖瓣、三尖瓣和主动脉瓣的狭窄和反流、二尖瓣反流的分级；测定继发性三尖瓣反流的速度用于估计肺动脉压力。 尽管 M 超具有高时象性的特点，但对球形心室和局部运动功能异常的患者准确性差，心尖二位相校正的 Simpson 方法有效 88，但依赖于准确的心内膜定位。 尽管直视定量评估法检测低 LVEF 敏感性和特异性 较好，但仅经验丰富的操作者测得的结果才可靠。 其它测定指标包括缩短分数、球形指数、房室平面位移 8心肌功能指数 90和左室壁运动指数 91,92。 用任何方法对急性心肌梗死后和二尖瓣反流时 EF 的解释都存在许多不确定因素。 即使用同样的方法，在不同的操作者EF 的重复性亦较差。 左室舒张功能的评价： 评价舒张功能的临床用途：（ 1）检测 LVEF 正常的 CHF 患者的舒张功能异常（ 2）评价心衰患者的预后（ 3）非侵入性测定左室舒张压（ 4）缩窄性心包炎和限制型心肌病的诊断。 舒张功能异常的诊断标准 按照 ESC工作组的建议，原发性舒 张性心衰的诊断需同时满足三个条件：（ 1）存在 CHF 的症状和体征；（ 2）左室收缩功能正常或仅轻度异常；（ 3）有左室松弛异常的证据：舒张扩张性或舒张僵硬度 4。 由于诊断方法的限制，第三个标准最难达到，而且，它是排除肺部疾病的基本要素 38。 松弛受损和舒张顺应性下降是左室舒张功能异常的两个特点，松弛速率和顺应性的定量需要侵入性方法，因此不能作为常规临床检查，可应用表示舒张充盈的各种超声心动图指数代替。 这些指数不直接测定舒张功能，但可作为舒张功能损害的指标 93。 最有用的方法是用脉冲多普勒测跨二尖瓣、肺静脉的血流速度 94－ 96及用组织多普勒测定二尖瓣环运动速度 97。 舒张早期二尖瓣血流速度峰（ E）直接与跨二尖瓣压差和左房压力相关，因此是明显的负荷依赖性的 95,96；舒张早 中国最大的管理资料下载中心 (收集 \整理 . 部分版权归原作者 所有 ) 第 18 页 共 90 页 期二尖瓣环运动速度（ E’）较少依赖于负荷而与左室松弛速率相关 9799。 同时应该寻找与心脏舒张功能异常相一致的心脏结构的变化，尤其是左房扩大和左室肥厚。 充盈方式和舒张功能异常的时相 心脏疾病患者有三种异常的左室充盈模式 100：早期舒张功能异常，是典型的心肌松弛受损的充盈方式，表现为 E 峰下降和 A 峰升高， E/A 减小；在某些严重的心脏病患者将出现限制型充盈模式 ，表现为 E 峰升高， E 峰减速时间缩短，E/A 显著增大。 E 峰升高是由于左房压升高导致舒张早期跨二尖瓣压差增大， E峰减速时间缩短是由于左室顺应性降低，导致跨二尖瓣血流迅速下降 101,102。 介于松弛受损和限制型充盈之间的患者的充盈模式表现为 E/A 和减速时间正常，即所谓的假性正常化充盈模式。 可以通过组织多普勒 97和其它一些诊断方法与正常充盈方式加以区别 103,104。 松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常 97。 因此，结合跨二尖瓣血流速度和二尖瓣环运动速度在常规超声心动图检查中对 舒张功能障碍进行分期是可行的。 然而，在某一特定患者，由于心肌内在功能的改变以及对减轻负荷治疗的反应，充盈方式可能随时间的变化而改变，重要的是 E’的绝对值与所用的仪器及其设定状态有关，而且跨二尖瓣流速和二尖瓣环运动速度与年龄有关，任何给定值都需与年龄校正的参考值比较。 目前尚没有采用这种评价舒张功能的方法来判断心衰患者治疗改善的前瞻性研究结果。 左室舒张压的估计 左室充盈速度对负荷的高度敏感性使其作为舒张功能指标的使用受到限制，然而，这种敏感性使应用多普勒充盈指数评价左室舒张压力成为可能 105108。 这种方法 的重要用途之一是在心房收缩期比较前向跨二尖瓣血流和逆向肺静脉血流持续时间 98。 肺静脉逆向 A 波持续时间超过跨二尖瓣 A 波时间大于 30ms 是一个左室舒张末压升高的指标 107。 由于二尖瓣环峰前运动速度较其血流速度对前负荷的依赖性小，可以用 E/E’评估左室充盈压 107。 治疗后限制性左室充盈方式持续存在的患者死亡率增加 109,110。 经食道超声不推荐作为常规检查，仅在回声窗口较差、存在复杂瓣膜疾病、怀疑人工机械二尖瓣功能异常和需排除心耳血栓等的患者中应用。 在心衰患者的随访中，若出现提示心功能明显改善或恶化的临床征象时 ，建议进行超声复查。 中国最大的管理资料下载中心 (收集 \整理 . 部分版权归原作者 所有 ) 第 19 页 共 90 页 （八）其它可考虑的非侵入性检查 超声心动图不能提供足够信息和冠心病的患者需进一步进行的非侵入性检查有如下几种。 负荷超声心动图 运动和药物负荷超声心动图可用于检测缺血引起的可逆转或持续性心功能异常，亦可用于检测无运动存活心肌 111。 分级多巴胺静注可用于检查心肌收缩储备 112，血流储备较好、存在顿抑心肌和非透壁心梗的患者可出现收缩功能的持续改善。 双相反应表明血流储备受损，有冬眠心肌存在。 虽然几个非对照研究显示血运重建可改善有大量冬眠心肌存在患者的局部心肌功能和临床状况，提高生存率 113,114，但不推荐对冠心病患者和收缩功能异常的心衰患者进行存活心肌的系统评估。 核素心肌显像 放射性核素心血池显像可较准确测量左室射血分数和心脏体积，对左室充盈动力学进行分析，但对右室准确性较差，且在房颤时这些测量值均不可靠。 静注不同的药物（如：铊 201 、锝 99）可在静息和负荷状态下进行平面心肌成像或单光子发射计算机断层扫描（ SPECT），评价是否存在心肌缺血及其程度。 虽然每种成像模式都有一定的诊断和预后价值，但心脏核素检查不推荐常规应用。 和超声心动图一样， EF 值随使用的技术不同而变化，对单个感兴 趣区域的分析价值远低于对两个区域同时分析，但重复性优于超声心动图。 心脏磁共振显像  心脏磁共振显像（ CMR）是一种功能多、准确度高、可重复的显像技术，可用于评估左、右心室体积、总体功能、局部室壁运动、心肌厚度、心肌重量和心脏瓣膜 115,116，尤其适用于检测先天性缺陷、肿物和肿瘤、瓣膜和心包病变。 应用顺磁造影剂， CMR 可提供更多的信息，弹丸注射钆螯合剂可用于评价静息或药物负荷时的心肌灌注情况，结合局部心肌增厚和位移可以评价心肌缺血和新发梗死 117。 注射钆 10－ 20 分钟后显像，可以识别反映急性梗死或慢性 疤痕的延迟增强区域 118。 延迟增强显像可用于识别和区分全层疤痕和部分疤痕，进而区分收缩功能障碍是由于心肌丢失还是心肌顿抑或冬眠 119。 明显的心肌变薄 中国最大的管理资料下载中心 (收集 \整理 . 部分版权归原作者 所有 ) 第 20 页 共 90 页 可能反映广泛的疤痕。 磁共振血管成像可显示许多临床感兴趣的血管床（如：主动脉、颈动脉、肺动脉、肾动脉和周围动脉），从而避免侵入性检查和具有潜在肾毒性的造影剂的应用。 绝对禁忌症有眼或脑部有金属物质和耳蜗存在植入物，多数血管支架与CMR 相容性好 120。 起搏器、除颤器和其它植入的医疗器具均被认为是 CMR 的禁忌症，但经过仔细选择的病例可安全有效地进行显像 121。 CMR 的主要限制是幽闭恐怖症，这种情况可因新技术的应用和消除患者的焦虑而减少。 普通扫描时间为 30 分钟，钆增强和药物负荷急性和延迟扫描需 60 分钟，新的超速技术的使用可使扫描时间减至 2－ 3 分钟。 与其它显像技术相比 CMR 有许多优点。 在准确性和可重复性方面 CMR 已成为其它评价心肌体积、质量和室壁运动的技术比较的金标准 115。 与超声心动图相比， CMR 操作者之间的差别较小，而且当超声由于声窗质量差，不能获得满意图像时可以使用 CMR。 与传统的核素显像比较， CMR 空间处理结果较好，亦不涉及辐射和肾毒性造影剂。 在非侵入性冠脉评 价方面 CMR 不如快速电子束CT 技术。 然而， CMR 价格昂贵，数量相对较少，就大多数心衰患者的处理来说并不优于超声心动图。 （九）肺功能检查  肺功能测定对心衰的诊断价值很小，主要应用于排除呼吸系统引起的气促，肺活量测定对评价阻塞性气道疾病很有用，而阻塞性气道疾病在心衰患者中又较为常见。 流行病学研究发现，慢性气道阻塞性疾病和缺血性心脏病关系密切，是心衰的一个主要原因 122。 峰呼气流速和 1 秒钟用力呼气量在 CHF 患者中降低，但在症状相似的气道阻塞性疾病患者却正常 123。 肺泡－毛细血管气体弥散能力与体力活动能力相关， 可提供预后信息 124,125。 其它指标对 CHF 患者的诊断和疾病进展分级没有价值 126。 呼吸困难和乏力是 CHF 患者活动受限的两个主要原因，呼吸肌功能异常也可能起重要作用 127。 （十）运动试验  运动试验对临床心衰的诊断价值有限，若没有接受心衰治疗而运动试验最大运动量正常可以排除心衰。 运动试验在 CHF 的主要用途是进行功 中国最大的管理资料下载中心 (收集 \整理 . 部分版权归原作者 所有 ) 第 21 页 共 90 页 能和治疗的评估及预后分级。 ESC 心脏康复及运动生理工作组和心衰工作组已经批准了在心衰患者中进行运动试验的建议 128。 近年来运动试验被用来评价心衰的预后，用气体交换法测定的活动能力被证明是 CHF 危险分层的重要组成部分。 峰耗氧量（ VO2）＜ 10ml/kg/分为高危患者，＞ 18ml/kg/分属低危患者。 但现有的这些预后数据不适于女性。 用运动过程中每分钟通气与二氧化碳产量关系曲线的斜率作为评价通气对运动的反应对 CHF 患者具有独立的预后价值，最近研究显示其预后价值优于 VO2129。 目前为止，还没有关于在 CHF 患者中进行运动试验发生严重问题的报道 128。 6 分钟步行试验在临床试验中得以广泛应用 130,131， 6 分钟步行距离小于 300m可提供有用的预后信息，然而该试验的临床应用价值尚不清楚。 （十一）侵入性检查  侵入性检查对于 CHF 的诊断并非总是需要的，但对于明确病因或获得预后信息是很重要的。 在不同的情况下下述诊断方法有助于 ：冠脉造影、血液动力学监测和心内膜活检。 但任何一种都不作为常规检查。 心导管检查 对急性心衰 /CHF 急性失代偿的患者及其对初步治疗没有反应的严重心衰患者（休克或急性肺水肿）可考虑冠脉造影。 心绞痛患者或有其它心肌缺血的证据而对抗缺血治疗缺乏反应的患者亦应考虑冠脉造影。 然而对存在冬眠心肌或缺血心肌的心衰患者行血运重建的对照试验未显示出对预后的改善 132。 当考虑特发性扩张型心肌。