床血脂学释疑一百问(编辑修改稿)

床血脂学释疑一百问(编辑修改稿)内容摘要：

DL3。 这两个亚群与心血管疾病患病危险性的关系可能不尽相同。 早期的研究多提示血浆 HDL2具有明显地抗动脉粥样硬化作用 , 而 HDL3 的作用未得到肯定。 但是 , 近年来已有较多研究报道认为 , HDL3 和 HDL2 对冠 心病具有同样的保护作用 , 甚至有人认为 HDL3 的保护作用明显大于HDL2。 近年来有人采用免疫技术将 HDL 颗粒按载脂蛋白类型分为 LpAI 和 LpAI:AII 两种亚型。 1987年最先由 Puchois 等提出 LpAI抗动脉粥样硬化的理论假设 , amp。 127。 他们分析了 50例经冠状动脉造影证实的冠心病患者 ,并与 50 例冠状动脉正常的对照者比较 ,发现冠心病者的血浆 HDLC 和LpAI水平明显低于对照者 , 血浆总 apo AI。 浓度和 LpAI:AII水平无差别。 因而认为即使血浆 apo AI水平在正常范围 , 冠心病患 者亦可表现为 LpAI和 LpAI:AII之间的 apo AI分布异常 , 即选择性的血浆 LpAI 颗粒下降。 18. 有哪些因素可引起血浆 HDLC低下 ? 引起血浆 HDLC 低下的因素较多 , 主要是遗传、药物和生活方式等因素所致 ? (1)遗传 家族性低α 脂蛋白血症系常染色体显性遗传 ,其主要特征为血浆 HDLC 水平低于年龄、性别相匹配对照者的第 10 百分位值。 (2)药物 已知可降低血浆 HDLC 浓度的药物包括雄性激素、β 受体阻滞剂、甲基多巴和丙丁酚等。 (3)体重 肥胖常伴有血浆 HDLC 水平降低 , 体重每增加 , 血浆 HDLC。 水平即下降5%。 (4)饮食 低脂饮食在降低血浆 LDLC 水平的同时 , 亦使血浆 HDLC 水平下降。 (5)吸烟 多数资料显示 , 吸烟者比不吸烟者的血浆浓度低于 (35mg/dl)。 有人认为可能还低估了吸烟的作用 , 因为吸烟与饮酒常常相伴随 , 而饮酒与血浆 HDLC 水平正相关。 19. HDL 是如何合成和代谢的 ? HDL主要是由肝脏和小肠合 成。 新生的 HDL呈碟形 , 由磷脂、游离胆固醇和载脂蛋白 (Apo AI 和 Apo AII)组成。 成熟的球形 HDL 可分为 HDL2 和 HDL3。 从新生的 HDL 颗粒形成的球形HDL 是 HDL3,其密度高 , 胆固醇含量相对较少。 随着胆固醇酯的进一步掺入 , 使 HDL 的密度降低而形成 HDL2。 HDL 转运肝外组织细胞中的胆固醇 , 第一步是与细胞表面结合 , 这个过程可能是由 HDL受体介导。 与 LDL 不同 , HDL 与其受体结合后 , 并不被细胞吞饮入胞内。 当 HDL 与其受体结合时 , 可产生一种信号 , 这种信号则诱导细胞内的 游离胆固醇向细胞表面转移 , 最后进入 HDL。 HDL 颗粒中的胆固醇经血浆中胆固醇酯转运蛋白 (CETP)的作用 , 与其他脂蛋白之间发生相互交换 , 即 HDL 中的胆固醇转运至 VLDL 和 LDL 颗粒中。 20. 除 HDL 外 , 还有其他机制能移出肝外组织中的胆固醇吗 ? 肝脏对维持体内胆固醇的平衡极为重要 , 是唯一能最终将胆固醇 (以胆酸形式 )排出体外的器官。 肝脏外其他组织中的过剩胆固醇主要是由 HDL 带出来 , 转运至肝脏。 这是经典的由 HDL 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 10 页 共 53 页 介导的胆固醇逆转途径。 然而 , 体内有些组织 HDL 并不能到达 ,例如脑组织。 所以 , 有人推测体内应存在除 HDL 外的其他机制 , 帮助移出过剩的胆固醇。 最近的研究表明 , 固醇 27羟化酶 (sterol 27hydroxylase)很可能参与了非 HDL 的胆固醇逆转过程。 在培养的巨噬细胞和内皮细胞中 , 胆固醇能被氧化 ,并转变为 27羟胆固醇和 3β 羟 5 胆固烯酸 , 后两者为亲水性分子。 而固醇 27羟化酶对于胆固醇转化为 27 羟胆固醇和胆固醇烯酸都具有催化作用。 该酶属细胞线粒体细胞色素 P450 系 , 对于胆固醇转化为胆酸也起关键作用。 而且该酶广泛分布于肺 、肾上腺、小肠巨噬细胞和大脑等组织中。 所以 , 目前认为肝外组织中的过剩胆固醇 , 在 27或 24S羟化酶的作用下 , 转化成 27羟胆固醇、胆固烯酸或 24S 羟化胆固醇 , 然后进入血液循环 , 流经肝脏时被摄取 , 进一步被分解代谢或转化成胆酸排出体外。 体内部分组织细胞利用这种机制作为经典 HDL 依赖的胆固醇逆转途径的替代或补充。 21. 什么叫高脂血症 ? 高脂血症是指血浆中胆固醇或 /和甘油三酯水平升高。 实际上是血浆中某一类或某几类脂蛋白水平升高的表现 , 严格说来应称为高脂蛋白血症。 近年 来 , 已逐渐认识到血浆中高密度脂蛋白 胆固醇 (HDLC)降低也是一种血脂代谢紊乱。 因而 , 有人建议采用脂质异常血症 , 并认为这一名称能更为全面准确地反映血脂代谢紊乱状态。 22．什么是高脂血症的诊断标准。 目前国际和国内尚无一个统一高脂血症诊断标准。 过去采用统计学中的百分数法 , 即取人群的第 90 或 95 百分数作为上限 , 超过上限即认为是血脂过高。 然而 , 在美国则采用血浆胆固醇水平的第 75～ 90 百分位数定为中度胆固醇增高或中度危险 , 第 90 百分位数以上定为重度胆固醇增高或高度危险。 这 两个标准是考虑了血浆胆固醇水平的增高与冠心病危险性的增加需要治疗两方面因素决定的。 为了防治动脉粥样硬化和冠心病 , 合适的血浆胆固醇水平为 (200mg/dL)以下。 而血浆甘油三酯的正常值为(150mg/dL)。 血浆 HDLC 浓度 (40mg/dL)认定为低 HDLC 血症。 美国胆固醇教育计划委员会成人治疗组 (ATP) 所制定的高脂血症诊断标准列于表 3。 表 3. 高脂血症诊断标准 (美国、 ATP III、 2020 年 ) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 血浆总胆固醇水平 血浆甘油三酯水平 ━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ mmol/L mg/dL mmol/L mg/dL ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 合适水平 200 150 临界高值 ～ 200～ 240 ～ 150～ 199 高脂血症 240 200 低 HDLC 血症 40 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ JAMA,2020。 285:24862497 我国于 1997 年制定了高脂血症的诊断标准 (见表 4). 表 4. 高脂血症诊断标准 (中华心血管病杂志 , 1997 年 ) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 血浆总胆固醇水平 血浆甘油三酯水平 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 11 页 共 53 页 ━ ━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━ mmol/L mg/dL mmol/L mg/dL ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 合适范围 200 150 边缘升高 201219 升高 220 150 低 HDLC 血症 35 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ? 高脂血症的临床表现主要包括两大方面 : 1)脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤。 2)脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化 , 产生冠心病和周围血管病等。 由于高脂血症时黄色瘤的发生率并不十分高 , 动脉粥样硬化的发生和发展则需要相当长的时间 , 所以多数高脂血症患者并无任何症状和异常体征发现。 而患者的高脂血症则常常是在进行血液生化检验 (测定血胆固醇和甘油三酯 )时被发现的。 高脂血症还可出现角膜弓和脂血症眼底改变。 角膜弓又称老年环 , 若见于 40 岁以下者 , 则多伴有高脂血症 , 以家族性高胆固醇血症为多见 , 但特异性并不很强。 脂血症眼底改变是由于富含甘油三酯的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起光散 射所致 , 常常是严重的高甘油三酯血症并伴有乳糜微粒血症的特征表现。 此外 , 严重的高胆固醇血症尤其是纯合子家族性高胆固醇血症可出现游走性多关节炎 , 不过这种情况较为罕见 , 且关节炎多为自限性。 明显的高甘油三酯血症还可引起急性胰腺炎 , 应该引起注意。 ? 黄色瘤是一种异常的局限性皮肤隆凸起 , 其颜色可为黄色、桔黄色或棕红色 , 多呈结节、斑块或丘疹形状 , 质地一般柔软 , 无触压痛。 主要是由于真皮内集聚了吞噬脂质的巨噬细胞 (泡沫细胞 )又名黄色瘤细胞所致。 根据黄色瘤的形态、 发生部位 , 一般可分为 6 种黄色瘤 : (1)肌腱黄色瘤 : 是一种特殊类型的结节状黄色瘤 , 发生在肌腱部位 , 常见于跟腱、手或足背伸侧肌腱、膝部股直肌和肩三角肌腱等处 , 为家族性高胆固醇血症较为特征性的表现。 (2)掌皱纹黄色瘤 : 是一种发生在手掌部的线条状扁平黄色瘤 , 呈桔黄色轻度凸起 , 分布于手掌及手指间皱摺处。 此种黄色瘤对诊断 III 型高脂蛋白血症有一定的价值。 (3)结节性黄色瘤 : 好发于身体的伸侧 , 如肘、膝、指节伸处以及髋、踝、臀等部位。 为圆形状结节 , 其大小 不一 , 边界清楚。 (4)结节疹性黄色瘤 : 好发于肘部四肢伸侧和臀部 , 皮损常在短期内成批出现 , 呈结节状有融合趋势 , 疹状黄色瘤常包绕着结节状黄色瘤。 瘤的皮肤呈桔黄色 , 常伴有炎性基底。 这种黄色瘤主要见于 III 型高脂蛋白白血症。 (5)疹性黄色瘤 : 表现为针头或火柴头大小的丘疹 , 橘黄或棕黄色伴有炎性基底。 有时口腔粘膜也可受累。 主要见于高甘油三酯血症。 (6)扁平黄色瘤 : 见于睑周 , 又有睑黄色瘤之称 , 是较为常见的一种黄色瘤。 表现为眼睑周围处发生橘黄色略高出皮面的扁平 丘疹状或片状瘤 , 边界清楚 , 质地柔软。 此种黄色瘤常见各种高脂血症 , 但也可见于血脂正常者。 25．何谓原发性高脂血症。 在排除了由于全身性疾病所致的继发性高脂血症后，所有的血脂升高均统称为原发性高脂 中国最大的管 理 资料下载中心 (收集 \整理 . 大量免费资源共享 ) 第 12 页 共 53 页 血症。 这是一类多因素所引起的疾病 , 是环境因素与遗传基因异常相互作用的结果。 部分原发性高脂血症的病因已明确。 引起原发性高脂血症的环境因素主要是饮食因素即高胆固醇和高饱和脂肪酸摄入以及热量过多引起的超重 , 其次包括生活方式如长时间静坐、吸烟等。 已知可引起高脂血症的基因异常包括 : LDL 受 体突变 , Apo B100 缺陷 , Apo E 突变 , LPL 和 ApoCII 异常等。 26．何谓继发性高脂血症。 所谓继发性高脂血症是指由于系统性疾病或药物所引起的血脂异常。 可引起血脂升高的常见疾病（表 5）有甲状腺功能减退症、糖尿病、肾病综合征、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病等。 此外 , 某些药物如利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高。 表 5. 继发性高脂血症的常见原因。