三级中医医院评审专家手册正式印发稿最终版(编辑修改稿)

三级中医医院评审专家手册正式印发稿最终版(编辑修改稿)内容摘要：

[1]是 [2]否 三、医疗质量 制定多重耐药菌（ MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。 [1]是 [2]否 四、药事管理 药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。 对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。 [1]是 [2]否 五、护理质量管理 医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 [1]是 [2]否 六、医 院管理 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 [1]是 [2]否 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。 [1]是 [2]否 急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。 [1]是 [2]否 填报要求：。 第二部分符合要求的核心指标数量： 个 检查组长（签名）： 组员签名： 三级中医医院评审检查记录表 第一部分 中医药服务功能（ 650 分） 第一章 发挥中医药特色优势的措施（ 30 分） 说明：检查时限问题， 如 2020 年进行评审， 评审前三年指 20 20 2020 三年；本年度指 2020 年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年。 （下同） —— 发挥中医药特色优势检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检 查 记 录 扣 分方法 分值 实得分 扣分原因 医 院确定发展战略情况 确定 ( ) 未确定 ( ) 医院制定中长期发展规划情况 制定（ ）未制定（ ） 发展规划体现以中医为主方向 体现（ ）未体现（ ） 能提供原始资料（ ） 不能提供原始资料（ ） 发挥中医药特色优势措施落实情况（抽查 2项） 措施 1 落实（ ） 部分 落实（ ） 未落实（ ） 措施 2 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ） 医 院未确定发展战略或未制定中 长 期 发 展 规划，或 发 展 规划 未体 现 以中医为 主方向，不得分；不能提供原始 资 料，扣 分； 发挥 中 医药 特色 优势的措施未落 实 ，每 项 扣，部分落 实 ，酌情扣分（最少每项扣 分）。 3 医院制定年度工作计划情况 制定（ ）未制定（ ） 年度工作计划中 有 发挥 中 医药 特色 优势和提高中医临床疗效 的具体措施 有（ ）项共（ ）条 无（ ） 提供原始资料 能（ ） 不能（ ） 医 院未制定年度工作 计划 ,或工作 计划 中无 具体措施，不得分；不能提供原始 资 料，扣 1分。 2 工作计划中有发展中医重点专科、学科和加强中医人才培养的具体措施和明确的资金投入 措施 1 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ） 措施 2 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ） 资金投入：有（ ） 金额（ ） 无（ ） 无具体措施，每项扣 1分；无 资金投入，每项 扣1分，措施未落 实，每项扣 1分，部分落 实 ，酌情扣分（最少每项扣 分）。 3 医 院 对 影 响 中 医药 特色 优势发挥和提高中医临床疗效 的 关键问题 有系 统的 调研 分析（至少每年一次）， 并 制 订针对性 措施。 系 统 的 调研 分析 2020年 有（ ） 无（ ） 2020年 有（ ） 无（ ） 2020年 有（ ） 无（ ） 针对性 措施 制 订（ ） 未制订（ ） 措施 1 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ） 措施 2 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ） 未定期开展 调研 分析 或无针对性措施，不得分；措施未落 实，每项 扣 分，部分 落 实 ，酌情扣分（最少每项扣 ）。 3 医 院对中 医药 特色指 标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、 中 药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例 等 ） 定期（至少每年一次） 进 行考核、分析。 定期进行考核分析 2020年 有（ ） 不具体（ ） 无（ ） 2020年 有（ ） 不具体（ ） 无（ ） 2020年 有（ ） 不具体（ ） 无（ ） 未定期进行考核、分析，不得分； 分析不具体， 扣。 3 注：中长期发展规划、年度工作计划制定情况评估应查阅原始发文等原始资料。 专家签名： 检查时间： 年 月 日 发挥中医药特色优势检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 发挥中医药特色优势 和提高中医临床疗效 的鼓励和考核制度， 制定（ ） 不完善（ ） 未制定（ ） 实施（ ） 未实施（ ） 未制定发挥中医药特色优势 和提高中医临床疗效 的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣 1分；已制定，未实施，扣 1分。 2 ★ 科室综合考核目标中中医药特色优势 和 提高中医临床疗效 指标， 有 （ ） 无（ ） 实施（ ） 未实施 （ ） 科室综合考核目标中无中医药特色优势 和提高中医临床疗效 指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。 6 实行绩效工资管理 实行（ ） 未实行（ ） 考核结果体现在科室分配方案中 体现（ ） 未体现（ ） 未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。 2 专家签名： 检查时间： 年 月 日 发挥中医药特色优势检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。 纳入院长目标 责任制 纳入 （ ） 未 纳入 （ ） 纳入医院年度工作计划 纳入 （ ） 未 纳入 （ ） 确定对口支援单位 已确定（ ） 未确定（ ） 有相关鼓励措施 有（ ） 无（ ） 未纳入院长目标责任制，扣 1分；未纳入医院年度工作计划，扣 1分；无确定的对口支援单位，扣 1分；无鼓励措施，扣 1分。 3 开展中医对口支援工作 开展（ ） 工作不到位（ ） 未开展（ ） 开展中医适宜技术推广工作 开展（ ） 工作不到位（ ） 未开展（ ） 开展人员交流工作 开展（ ） 工作不到位（ ） 未开展（ ） 未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣；未开展人员交流工作，扣 分，工作不到位，酌情扣分 （最少每项扣 ）。 3 专家签名： 检查时间： 年 月 日 第二章 队伍建设（ 95 分） 队伍建设检查记录表 省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 ★ 中医类别执业医师数（含执业助理医师）（ ）人 执业医师总数（ ）人 中医类别执业医师数 /执业医师总数（ ） % 每低于标准 （ 60%） 1个百分点，扣 1分。 7 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜ 60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。 未达标，招聘非中医类别执业医师 2020年 是（ ） 否（ ） 2020年 是（ ） 否（ ） 2020年 是（ ） 否（ ） 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜ 60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。 4 中药专业技术人员数（ ）人 药学专业技术人员数（ ）人 中药专业技术人员数 /药学专业技术人员数（ ） % 每低于 标准（ 60%） 1个百分点，扣 1分。 5 护理人员总数（ ）人 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥ 100学时）人数（ ）人 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥ 100学时）人数 /护理人员总数（ ） % 每低于标准（ 70%） 1个百分点，扣 1分。 5 临床科室总数（口腔科、麻醉科除外）（ ）个 中医类别执业医师 /执业医师总人数比例 ≥ 60% 同时符合科室建设与管理指南的相关要求 符合要求的临床科室 （ ）个 不符合要求的临床科室 （ ）个 每个临床科室不符合要求，扣 1分。 7 医院领导班子总人数（ ）人， 其中中医药专业技术人员数（ ）人， 中医药专业技术人员占医院领导班子总人数比例为（ ） % 每低于标准（ 60%） 10 个百分点，扣 1分。 3 院长 是否 经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。 是 ( ) 否 ( ) 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人 共（ ）人 经过省级 以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（ ）人 未经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（ ）人 科主任共（ ）人 院长 未 经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训 ,扣 2分。 其他 每人不符合要求，扣 1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 ）。 6 经过中医药政策和管理知识的系统培训（ ）人 未经过中医药政策和管理知识的系统培训（ ）人 部门名称 正、副职 负责人总人数 其中中医药 人员数。