xx县人民医院医疗质量与医疗安全核心制度汇编(编辑修改稿)

xx县人民医院医疗质量与医疗安全核心制度汇编(编辑修改稿)内容摘要：

重症监护患者； 各种复杂或者大手术后的患者； 严重创伤或大面积烧伤的患者； 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 实施连续性肾脏替代治疗（ CRRT），并需要严 密监护生命体征的患者； 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 （二） 护理要点 ： 严密观察患者病情变化，监测生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据医嘱，准确测量出入量； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班。 二、一级护理 （一）具备以下情况之一的患者，可以确定为 一 级护理 ： 病情趋向稳定的重症患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （二）护理要点： 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 提供护理相关的健康指导。 三、二级护理 （一）具备以下情况之一的患者，可以确定为 二 级护理 ： 病情稳定，仍需卧床的患者； 生活部分自理的患者。 （二）护理要点： 每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 提供护理相关的健康指导。 四、三级护理 （一）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理 ： 生活完全自理且病情稳定的患者； 生活完全自理且处于康复期的患者。 （二） 护理要点 ： 每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 提供护理相关的健康指导。 查对制度 一、临床科室： 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、年龄、床号、 住院号（门诊号）。 除急救外，不得执行口头医嘱。 执行口头医嘱时，护士应复诵一遍， 经医师核对后方可执行，事后督促医师及时补记医嘱。 医嘱要按时执行，并严格 “ 三查八对一注意 ” ，可疑医嘱问清后方可 执行。 三查： 操作前、操作中、操作后查。 八对 ：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、效期。 一注意： 注意用药后的反应。 清点药品时和使用药品前，应检查质量、标签、失效期和批号，不符 合要求不得使用。 给药前，注意询问有无过敏史。 使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒 性药品时要经过反复核对。 静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝。 给多种药物时，注意配伍禁忌。 输血前，需经两人查对无误后，方可输入。 输血中注意观察，保证安 全。 输血完毕，瓶（袋）内余血保留 24 小时后方可处理。 二、手术室 接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、 手术名称及手术部位 (左、右 )。 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药 物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 凡进 行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和 器械数。 手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送 检。 三、药房 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标 签 (药袋 )与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 四、血库 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要 “ 双查双签 ” ，一人工作时 要重做一次。 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉 配血试验结果、血瓶 (袋 )号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 五、检验科 采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 检验后，查对目的、结果。 发报告时，查对科别、病房。 六、病理科 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 诊断时，查对编 号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 发报告时，查对单位。 七、放射线科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 发报告时，查对科别、病房。 八、理疗科及针灸室 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮 肤。 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 九、 (心电图、脑电图、超声波 、基础代谢等 ) 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果； 发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。 病历书写基本规范与管理制度 一、基本要求 （ 一）严格执行卫生部颁布的《病历书写基本规范（ 2020 版）》的各项规定和我院制定的《住院病历记录要求与格式（ 2020 年）》，“ 客观、真实、准确、及时、完整、规范 ”书写病历。 各科主任是科室病历质量与管理的第一责任人，经治（床位主管）医师是病历书写质量 的主要责任人。 （二）病历书写使用 蓝黑墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 （三） 书写各种记录 按我院确认的格式进行， 每自然段起始行必须空二格，以后则顶格。 书写 时一律用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。 （四） 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 （五） 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 （六） 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。 按病历书写要求需经上级医师审阅修改的记录于书写后 72 小时内完成。 上级医师修改病历时使用红笔，如系错字、错句，用双线划在错字上；如系添加，在保持原纪录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写，注明修改时间并签名。 病历 书 写 中的各级签名均不得代签，也不得摹仿他人签名。 （七） 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本 院 注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由 医务科 根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 （八） 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 （九）经治医师在为患者实施各种有创性诊疗活动时，应按《医患沟通制度》要求，切实落实知情同意。 大型检查、特殊诊疗 、 自费 /贵重药品 和耗材及 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书 （尤其是 农合、 医保病人），在病程记录中应有分析和说明。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为 抢救患者，在法定代理人或被授权 人无法及时签字的情况下，可由 院总值班 或 医务科负责人及 授权的负责人签字。 要填写患者知情同意书 （十） 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无。