北京市x医院医疗行为规范(编辑修改稿)

北京市x医院医疗行为规范(编辑修改稿)内容摘要：

重复挂专家门诊号。 ，不能保证其工作质量的专家将被暂停出诊资格。 第四十九条： 急诊工作 、各种病因、检查项目、诊断、查房 记录、会诊记录、抢救经过、治疗措施、交接班记录等。 ，要准确记录患者的就诊时间、病史、检查情况、处理经过、转归、离院医嘱等。 ，不得随意推诿患者。 如需会诊时应首先检查、记录患者病情并提出会诊目的，向患者讲明会诊的意义。 可能发生意外的患者应由首诊医师陪同前往或请相关科室到床边会诊，并向会诊医师介绍病情。 会诊医师应在仔细检查患者后，做出是否属于本科疾病的判断，决定是否接收此患者住院并承担相应责任。 科室负责诊治 ，其他相关科室协助处理并承担相关责任，不得相互推诿，遇有主要病情难以确定时由医疗行政部门指定负责科室。 在此过程中首诊科室负责患者抢救及相关治疗。 第五十条：抢救及观察情况 、复杂病例、急诊抢救病例时，急诊医师应立即请有关科室医师协助诊治，必要时请各科主任到场指导抢救，但不得因请示上级医师而延误抢救，对不宜搬动的患者要就地抢救。 ，应有医师负责书写抢救记录，抢救记录包括：病史、病情变化、抢救治疗经过、病重病危通知及家属签字等。 中国最大的管理资源中心 第 10 页 共 21 页 ，医师应在患者床旁交接班并在抢救病历上签字。 ，应以主要病情责任科室为主，相关科室均应派人参加抢救。 、群死群伤、集体中毒、涉外抢救、特殊人物的抢救及传染病疫情暴发，应及时向医务科报告，涉嫌司法程序的病例应向有关部门报告。 ，主管医师应向其说明离院后可能发生的后果，将其记录在案、患者签字。 ，但根据病情尚需观察的患者由急诊值班医师决定留院观察，凡涉及抢救又一时无法收入院的患者可留院观察，慢性、恶性疾病病情恶化可暂留院观察。 3 天，特殊情况可延至 7 天。 ，遇病情变化时随叫随到，及时处理。 第五十一条： 病 历书写 24 小时内完成入院病历的书写，首次病程记录由经治医师或者值班医师在患者入院后 8 小时内完成，急诊首次病程记录应即刻完成。 力求通顺、简洁、准确、完整、字迹清楚。 书写过程中出现错字时，应当用双线平行划在错字字体上，每篇幅出现 2 次包括 2 次双线划在错字上的应立即重新书写。 不得涂改、倒填、剪贴，医师签字应用正楷全名。 ，无正式译名的病名及药名等可以例外， 诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 ，毕业一年后的住院医师书写入院记录，上述文书均须按医院规定的统一格式、要求书写。 主治医师负责审查并签字。 ，参照病案管理制度和评估标准实行单项否决。 ，危重及病情变化患者的病程记录应随时完成，记录时间应具体到分钟。 对病重患者，至少 1 天记录一次病程记录；对慢性病及病情平稳患者至少 5 天记录一次病程记录； 中国最大的管理资源中心 第 11 页 共 21 页 每月记录一次阶段小结。 病程记录由住院医师书写，主治医师检查提出修改意见并签字。 病程记录包括： 患者的病情变化情况、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项及签字等。 特殊处理要记录实施目的、实施过程、实施时间、实施后患者病情变化情况。 3 天及手术前、后 3 天，每日应有病程记录，各科重症监护病房患者应随时记录病情变化。 ，报告单保留上眉依次粘贴，上眉书写检查日期、检查项目、阳性及异常结果用红色书写标记，未回报的检查结果应及时查找，遗失的结 果应及时查补。 者及家属的告知义务。 病房告知包括： (1)患者病情状况及疾病诊断； (2)将实施的治疗方案和可供患者选择的其他治疗方法； (3)治疗过程中可能对患者带来的不利影响； (4)患者可能的预后结果； (5)病情变化及危重抢救； (6)患者可能需要承担的医疗费用； (7)需患者及家属知情同意的侵入性检查和治疗； (8)自费检查和自费治疗项目的费用和必要性； (9)血液及血液制品的使用及必要性； (10)住院治疗过程中可能出现的意外情况； (11)一 切应向患者说明的情况。 上述各项中需填写知情同意书的，应如实填写并签字。 第五十二条：病例讨论 ：疑难病例、急危重症病例、重大手术病例、具有学术研究价值的病例、医学伦理学病例 (可能引起医疗纠纷或可能成为医疗事故的病例 )、死亡病例及其他需要讨论的病例。 中国最大的管理资源中心 第 12 页 共 21 页 ，由医务科决定。 医务科应确定讨论病例、讨论时间、讨论程序、参加人员、讨论目的、注意事项等，提前通知相关科室做好准备。 院级病例讨论的结论由医院承担责任。 的病例讨论。 由提出病例讨论的科室负责组织工作，确定讨论病例、讨论时间、讨论程序、参加人员、讨论目的、注意事项等。 科间病例讨论的结论由参加科室共同负责并报医务科备案，科间病例讨论可邀请医务科参加。 ，由主管科室提出，医务科批准并组织，有一个或多个科室参加的病例讨论。 相关科室在接到通知后应立即派出本科最高一级的医师出席参加病例讨论。 紧急病例讨论的结论由参加科室承担相关责任并报医务科备案。 、副主任医师有权决定是否需要全科或专业组病例讨论，主治医师指导住院医师准备 好与讨论病例有关的资料，讨论时由主管医师汇报病历并提出要点及需解决的疑问、住院诊断及诊断依据、初步治疗方案，主治医师提出诊断，各级医师自下至上依次发表意见，最后上级医师做总结性发言，最终确定诊疗方案。 全科病例讨论的医疗责任由科室负责。 ，包括时间、地点、参加人员、患者基本情况、讨论情况、最后结论。 讨论内容应记入病历。 第五十三条：病房查房 ，及时准确掌握患者病情变化，危重患者随时注意病情变化并采取相应措施，及时向上级医师汇报，为上级医师查房准备好有关 资料，上级医师查房时，住院医师要准确汇报病历、提出诊疗方案、需要上级医师解决的问题并汇报上级医师指示的执行情况。 ，查房时，要认真听取下级医师的汇报，检查、指导下级医师工作，纠正下级医师出现的问题，检查病历质量，确定诊断及治疗原则，决定会诊、转科、出院等事项，遇有重大及疑难病例时，及时向上级医师汇报、请示。 中国最大的管理资源中心 第 13 页 共 21 页 、副主任医师每周查房 12 次，查房时，认真听取各级医师的汇报、检查医疗工作中的重点问题、检查病历质量、。