医保审核在医保管理中的应用(编辑修改稿)

医保审核在医保管理中的应用(编辑修改稿)内容摘要：

的内容 医保审核人员接到一份出院患者费用清单 ， 需审核 的 内容 有很多 即： 医保本是否在有效期之内 ， 是否选择我院为定点医院 ， 属单病种的查看医保本是否在特种病期间 ， 未选我院的是否有急诊证明或转诊证明 ； 医生所开具的诊断证明是否合格 ， 出入院日期是否相符 ，适应证用药是否齐全 ， 出院诊断与费用清单是否相符 ， 签字盖章是否合格 ； 出院带药有无超量及违反规定之处 ； 用药过程中审核甲类药是否按照说明书使用 ， 乙 类药是否属适应证用药 ， 化验费是否超检查次数的情况 ， 手术名称与出院诊断是否相符 ， 是否属医保诊疗目录库范围 ， 医用材料费是否自费范围 ， 与本次住院的检查治疗情况是否相符 ； 床位费有无超标 ， 住监护室是否符合医保规定之报销要求 ， 护理等级是否相符 ； 记账项目是否与医嘱相符 ， 有无多记账、少记账的情况 ； 费用清单内容是否全部属医保三大目录库范围 ， 不属医保范围确属病情需要的项目 ， 是否与患者及家属签署自费协议。 由于医保审核包括了方方面面的内容 ， 医疗、物价、护理、材料、信息等 ， 需要协调所有相关的科室 ， 解决发现的医保问题 ， 使医保患者从入院起到出院时的一切医疗行为都掌控在医保审核人员的工作范围中 ， 从而保障医保患者的医疗费用符合医保政策和规定 ，最大限度地减少医保拒付现象的发生。 成立专门的医保审核部门之前 ， 医保办只承担了大额医疗费用的审核。 对于在大额以外的住院费用没有专门的审核人员加以控制 ， 因此医保拒付额一直居高不下 ， 自成立医保审核部门以来 ， 拒付额大幅下降 ， 由平均每月三万多元降低至一千多元。 二、医保审核中遇见的问题 （一）、出院记录的问题 由于每天每个 科室出院的病人很多，再加上医生对于药品的适应症用药概念还不是很 2 强，因此在病人出院时医保审核人员经常发现病人的出院记录上没有相关的诊断却使用了相应的药品。 举个例子来说：一个骨科科的病人在他的出院记录上医生给他用了羟乙基淀粉、骨肽、低分子肝素钠针、低分子肝素钙针等这些药，但是青岛医保局对这些药的用法是有限制范围的，羟乙基淀粉是只有急抢救病人才可以用的。 骨肽只有病人有骨质疏松或骨折时才可以用，低分子肝素钠针、低分子肝素钙针这两个药限制尿毒症透析 ， 但是在这个病人的出院记录上我们医保审核人员看不到这两个诊断。 在这个时 候审核人员就要及时的与病人的主管医生沟通，向大夫询问这个病人在医院的诊断情况，问明病人使用的药物是否有相应的诊断，若主管医生告知有诊断而遗漏的医保审核人员要提醒医生 将 诊断补齐，从而保障患者的合法权益，让患者在医疗目录范围内的用药都可以及时得到报销。 如果说在询问患者的主管医生时医生告知医保审核人员的是病人并没有相关的诊断，那么这时医保审核人员就要询问大夫在诊治过程中有没有跟病人本人或者家属讲清楚这两个药不在医疗用药目录内，有没有跟病人本人或者家属签署用药协议，如果有的话，那么医保审核人员就要通过青岛医保局设在医院的内部网络调整这些药品的系数（系数有： 0、 2 其中 0 代表限病种报销 1 代表全部报销 2 代表全部自费）。 还 以上面我们提到的那两个药举例 ，在网络上羟乙基淀粉和骨肽这两个 药就都要调整成 2；低分子肝素钠针、低分子肝素钙针这两个药要调成 0，这样的话羟乙基淀粉和骨肽这两个药在医院的网上病人自付栏里就会显示 100%低分子肝素钠针。