icu病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择(编辑修改稿)

icu病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择(编辑修改稿)内容摘要：

浓度 可大大降低这些并发症。 罗哌卡因的心脏和神经系统的安全性比布比卡因高，小剂量时，对痛觉神经纤维具有选择性，对痛觉神经纤维的阻断优于运动神经纤维 2024]。 大量资料证实 [22,23]，局麻药加阿片类用于硬膜外镇痛，不但降低了局麻药的浓度及剂量，镇痛效果也得到增强，同时镇痛时间延长。 但应注意吗啡和芬太尼在脑脊液中的长时间停留可能导致延迟性呼吸抑制。 除此之外，临床上还应关注 硬膜外镇痛 带来的恶心、呕吐、皮肤瘙痒、血压下降及可能发生的神经并发症。 合理选择药物、适时调整剂量及加强监测，是降低并发症的保证 [24， 25]。 推荐意见： 23．局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为 ICU术后病人的镇痛方法，但应 合理选择药物、适时调整剂量并加强监测 （ C级）。 （二） ．非药物治疗 非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等手段。 研究证实 [25]，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。 在疼痛治疗中，应首先尽量设法祛除疼痛诱因，并积极采用非药物治疗；非药物治疗能降低病人疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量。 二． 镇静治疗 镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人对机械通气、各种 ICU日常 诊疗 操作的耐受能力，使病 人获得良好睡眠等。 保持病人安全和舒适是 ICU综合 治疗的基础。 理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量－效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。 但目前尚无药物能符合以上所有要求。 目前 ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚（ Propofol）。 苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。 它通过与中枢神经系统内 GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用 [26]；其本身无镇痛作用， 但与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量 [27,28]。 苯二氮卓类药物的作用存在较大的个体差异。 老年病人、肝肾功能受损者药物清除减慢，肝酶抑制剂亦影响药物的代谢 [29,30]。 故用药上须按个体化原则进行调整。 苯二氮卓类药物负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人；反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生；该类药物有可能引起反常的精神作用 [31]。 用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长。 ICU常用的苯二氮卓类药为咪唑安定 (midazolam)、氯羟安定 (lorazepam)及安定 (diazepam)。 咪唑安定 是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。 其作用强度是安定的 2~3倍，其血浆清除率高于安定和氯羟安定，故其起效快，持续时间短，清醒相对较快 [32]，适用于治疗急性躁动病人。 但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用 [31]。 咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显 [33,34]；部分病人还可产生耐受现象。 丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素 P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的 代谢速率 [30,31,35]。 氯羟安定 是 ICU病人长期镇静治疗的首选药物。 由于其起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动。 氯羟安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。 缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死 [36， 37]、代谢性酸中毒及高渗透压状态 [38]。 安定 具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。 大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。 静脉注射可引起注射部位疼痛。 安定单次给药有起效快，苏醒快的特点 [32]，可用于急性躁动病人的治疗。 但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。 因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长 [39]。 苯二氮卓类药物有其相应的竞争性拮抗剂 — 氟马西尼 (flumazenil)，但应慎重使用，需注意两者的药效学和药动学差异，以免因拮抗后再度镇静而危及生命。 丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制 [40]。 丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用 [41,42]。 丙泊酚单次注射时可出现暂 时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人 [43]。 丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。 因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。 另外，部分病人长期使用后可能出现诱导耐药 [42， 44]。 肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。 丙泊酚的溶剂为乳化脂肪， 提供热卡 卡 /毫升， 长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症 [45， 46]； 2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率[47] ， 因此 更适宜于 ICU病人应用。 老年人丙泊酚用量应减少。 因乳化脂肪易被污染，故配制和输 注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过 12小时。 丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压 (ICP)， 降低脑氧代谢率 (CMRO2)的作用。 用于颅脑损伤病人的镇静可减轻 ICP的升高 [48]。 而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估。 此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。 3．镇静药物的给予 镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。 经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠。 间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无 需频繁用药的病人。 短期 (=3天 )镇静，丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。 而丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定 [49， 50， 51， 52]。 但未能缩短病人在 ICU的停留时间 [51， 52,53]。 氯羟安定起效慢，清除时间长，易发生过度镇静。 因此， ICU 病人短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定 [54]。 长期 (3天 )镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早 [44,45,51,55]。 在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，。