辽宁省医院管理评价指南—三级甲等综合性医院复核评价方案(编辑修改稿)

辽宁省医院管理评价指南—三级甲等综合性医院复核评价方案(编辑修改稿)内容摘要：

管理与持续改进（ 540 分） 项目 内容要求 考核要点 分 检 查方法 （一）建立健全院、科二级质量管理组织 （ 25） 医疗质量管理组织人 员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。 医院医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 科室主任全面负责本科室医疗质量管理。 医疗质量管理实行责任追究制。 院、科二级医 疗质量管理组织健全，职责明确；各管理组织工作衔接有序。 院长及主管院长为各管理委员会的主要负责人 ， 并定期组织研究医疗质量管理工作，进行专项行政查房。 医疗质量 管理部门岗位职责明确，工作制度完善，配备相应人员，对医疗科室进行质量检查并能提出指导性改进意见。 科主任 能履行 二级医疗质量管理组织的第一责任人 的职责。 医院建立有效的医疗质量奖惩制度，并能具体落实。 5 5 5 5 5 查阅院、科二级管理组织的工作规章、组织机构及责任人的情 况。 查阅院长工作计划，医院相关委员会 工作 记录。 查阅医疗职能管理部门的工作计划及对医疗科室检查、考核的记录。 查阅 科主任医疗质量管理工作 记录。 查阅 奖惩及 责任追究纪录。 中管网通用业频道 中管网通用业频道 （二）实施全程医疗质量管理与持续改进（ 30） 医院认真制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。 医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病 历书写基本规范与管理制度、交接班制度等，有效控制、防范医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 应当加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 医疗质量管理与持续改进的目标明确、方案和控制措施切实可行。 完善医疗质量和医疗安全的各项核心制度并组织实施。 首诊负责制度 ： 不 得无故拒诊、推诿病人；三级医师查房制度 :术前、术后 、 科主任查房等 ；病例讨论制度 ： 包括疑难重症病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论等；手术审批制度：致残、器官摘除、新开展的手术必须经科主任及医务科批准，重大 手术 须申报主管院长批准 ， 同时有明确的可实施的手术分级管理制度或方案；会诊制度 ：符合《医师外出会诊管理暂行规定》等规定，院内急会诊到位时间≤ 10分钟 ；知情同意制度 ： 包括术前、术后、创伤性检查 和 处置 和 输血等。 关键环节制度完善、监督到位；重点部门和重要岗位（如急诊、 ICU、手术室、麻醉室、供应室等）责任落实。 5 10 5 查阅方案内容及落实情况。 查阅各项制度内容，抽查病 历 看各项制度具体执行情况 ；查卫生行政部门和医院投诉记录。 抽查重点部门医务人员对相关管理制度的知晓和执行情况，以及医院 相关部门 对其监督检查的 记录。 中管网通用业频道 中管网通用业频道 （三）医疗技术管理（ 30） 牢固树立全员质量意识和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。 医务人员“基础理论、基本知识、基本技能 ”必须人人达标。 通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。 １、医疗技术管理符合国家有关规定。 建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。 建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。 ２、具有与开 展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的有全员 相关 法律 、法规及规章的 培训计划 ,参加率 ≥ 90%；进行全员医疗安全教育 ,参加率 ≥90%；有年度 “三基 ”培训计划，保证培训率 ≥ 90%；培训后考核合格率 100%；有培训档案 ,并依据考核结果进行奖惩。 医疗质量可持续改进制度完善，措施可行，效果明显。 新技术应用应通过卫生行政部门审批；建立新技术准入管理机制；完善应用监督制度及评价制度；制订新技术应用风险预警机制和损害处置预案 ；及时上报相关信息。 技术力量、设备和设施能满足新技术开展的要求。 对卫生行政部门以及医院和患者提供的相关信息能做出积极反映，并科学地处置异常情况；5 5 10 5 查阅医院对医务人员进行医疗安全培训的记录；对医人员进行 “三基 ”培训和考核记录；现场随机考核 医护人员 “三基 ”理论与操作。 查阅质量检查记录及对临床科室提出的指导性改进意见。 查阅卫生行政部门准入资料 ； 查阅医院相关制度和执行记录。 实地考察与查阅相关资料。 中管网通用业频道 中管网通用业频道 方案。 当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。 按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 ３、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。 ４、建立新开展的医疗技术档案，以备查。 ５、进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。 在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，有相关技术评价制度和措施。 完善新技术应用全程追踪评价机制及医疗安全保障措施 ； 制订不良事件应急预案， 并具有有效实施预案的技术和条件。 新技术应用档案完整。 医院应设有医学伦理委员会，有相应的工作制度，切实履行职责。 研究性医疗服务项目需经相关部门准入 ； 严格执行知情同意制度，不得向患者收取费用。 5 5 5 实地考察与查阅相关资料。 查阅近三年档案资料。 查阅医院相关文件。 抽查三年内研究性医疗服务项目档案 中的相关内容。 中管网通用业频道 中管网通用业频道 （四）主要专业部门质量管理与持续改进 （ 355） 并注意保护患者安全。 同 时，不得向患者收取相关费用。 非手术科室质量管理与持续改进 （ 25） （１）住院患者均有适宜的诊疗计划。 （２）持续提高诊断、治疗 质量 ，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。 （３）加强运行病历的监控与 管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 各科室 应 建立由副高职以上职称医生为组长的治疗小组 ， 对 每个 病人制定 科学、规范 的诊疗计划， 并实行 三级医师查房制度。 按照相应疾病诊 断标准， 出入院 诊断符合率 ≥ 95%；辅助 检查依据 准确 ，特殊检查 、特殊治疗应告知；及时分析 检查结果 并有记录 ；临床用药有病情及 辅助 检查依据 ；药物不良反应有记录并按规定上报医院相关部门。 24 小时内完成住院病历， 48 小时内 明确 诊疗 计划； 三级医师查房记录 及时准确 ；调整或变更诊疗计划 时应注明原因 ；重大处置、特殊检查、特殊用药、 输 血等处置 应按有关规定告知。 5 10 10 随机抽查非手术科室（ 前５位住院病种 ），查阅上级医师查房意见；治疗计划执行情况。 查诊断、诊断依据、鉴别诊断及病程记录内容；查 肠道外营养药物、抗菌药、血液制剂、细胞 毒性药物、毒麻药物等的使用 是否 符合规范 ；药物不良反应记录。 现场查阅病历中的相关内容。 中管网通用业频道 中管网通用业频道 手术科室质量管理与持续改进 （ 35） （１）住院患者均有适宜的诊疗计划。 （２）持续提高诊断、治疗 质量 ，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。 （ ３） 实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 （４）严格执行大中型手术术前 讨论制度。 各科室 应 建立由副高职以上职称医生为组长的治疗小组 ， 对 每个 病人 应 制定 科学、规范 的诊疗计划， 并实行 三级医师查房制度。 按照相应疾病诊断标准， 入出院 诊断 符合率 ≥ 95%， 手术前后 确诊 符合率 ≥ 95%，临床主要诊断、病理诊断符合率 ≥ 60%； 理化检查依据 准确 ，特殊检查 、特殊治疗应 向病人 告知；及时分析 检查结果 并有记录 ；临床用药有病人病情及理化检查依据 ；药物不良反应有记录并告知患者。 建立手术分级管理制度 ，并严格 执行 ；重大手术及新开展的手术须由医院或医务管理部门批准。 严格执行手术术前讨论制度 ，记录及时准确；麻醉师参加疑难、重大及新开展手术等的 术前讨论。 5 5 5 3 随机抽取手术科室病历（ 前５位住院病种 ）。 查阅治疗组情况。 查诊断、诊断依据、鉴别诊断及病程记录内容。 查制度及 医院或医务管理部门 管理或审批记录。 查阅病历，核查 术前诊断、手术适应 症 、术式、麻醉 方式、 输血、预防性抗菌药物应用 是否准确、规范。 中管网通用业频道 中管网通用业频道 （５）围手术期管理措施到位。 （６）麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外 处理 及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。 （ ７） 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 术前：诊断、手术适应 症 明确，术式选择合理，患者准备充分，患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等 ； 术 中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等 ， 术中 冰冻病理回报≤ 30 分钟， 手术查对无误 ； 术后并发症预防措施科 学， 术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 麻醉安全制度健全、管理程序规范、麻醉方式科学合理、实行全程监控；麻醉死亡率 ≤%； 术前麻醉师应检查病人并在病历中记录；做好术前准备、术中麻醉意外的处理、术后麻醉复苏及随访等工作； 《麻醉知情同意书》内容符合知情同意要求；对麻醉意外充分预计 并术前向 患 者交代。 择期 手 术前平均住院日 ≤ 3 日。 5 5 2 查阅病历，查 《手术知情同意书》、《麻醉知情同意。