心力衰竭治疗进展(编辑修改稿)

心力衰竭治疗进展(编辑修改稿)内容摘要：

理学措施转变为 长期的 、 修复性策略 、 目的是有利 地 改变衰竭心脏的生物学性质 传统的心衰常规治疗 强心、利尿、扩血管 已被以神经内分泌拮抗剂为主的 新的 “ 常规治疗 ” 或 “ 标准治疗 ” 所取代： ACE抑制剂、 受体阻滞剂、利尿剂、 有时加用地高辛 已列为标准治疗或常规治疗的药物 — 2020ACC/AHA I类 — 2020ACC/AHA I类 3.受体阻滞剂 2020ACC/AHA I类 2020ACC/AHA IIa类 1~3联合应用，或 1~4联合应用 • 利尿剂 有液体滁留的全部心衰患者 • ACE抑制剂 全部心衰患者，除非有禁忌征 • 受体阻滞剂 无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者， 除非有禁忌征 • 地高辛 为缓解症状时加用 ♦ 利尿剂缓解症状最迅速 ,数小时或数天内即消退 , 而 ACE抑制剂、  阻滞剂则需数周或数月 . ♦ 利尿剂 是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物 是标准治疗中必不可少的组成部分 ♦ 利尿剂必需与 ACE抑制剂、  阻滞剂合用。 合理应用 利尿剂 是其它药物治疗成功的关键 ♦ 所有有症状的心衰患者，目前和 /或以前有液体潴留者， 都必需应用利尿剂。 ♦ NYHA心功能 Ⅰ 级患者并无液体潴留， 一般不需应用利尿剂。 利尿剂 (1) 利尿剂 (2) ♦ 襻利尿剂增加钠排泄 20~25%,并促进游离水清除 肾功能受损时仍有效 ,应为首选 ♦ 噻嗪类利尿剂增加钠排泄仅 5~10%, 并有减少游离水清除的倾向 , 肾功能受损时失效 , 适于有高血压并轻度液体潴留的心衰患者 ♦ 利尿剂从小量开始 ,逐步加量至体重减轻 ~ kg/日 液体潴留控制后 ,以最小有效量维持 ♦ 利尿剂抵抗 : 速尿静滴 (40mg IV,继以 10~40mg/h) 或与多巴胺 /多巴酚丁胺合用 ACE 抑制剂 ACE抑制剂的作用  作用于 RAS的 ACE通路，使 AI转变成 AII减少 同时抑制循环 RAS和组织 RAS  作用于激肽酶 Ⅱ ，抑制缓激肽的降解，使 BK 增加。 通过 BKPGI2 –NO 通路使 NO 增加 戴闺柱 39个应用 ACE抑制剂治疗心衰的临床试验：  8308例心衰， 1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。 所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EF35~45%，在利尿剂基础上加用 ACE抑制剂； 并用或不用地高辛。  结果：都能改善临床情况。  对轻、中、重度心衰均有效，使死亡的危险性下降24% (95%可信限 13~33%)  亚组分析进一步表明 ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室 扩大的发展，包括无症状性心衰患者 39个试验结果总结 Figure 3 In April 1991, a 50yearold woman was referred for treatment of severe congestive heart failure due to coronary artery disease and mitral regurgitation. At that time, she had marked cardiomegaly with a pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) of 25 mmHg and a decreased cardiac output (CO) of . Min1. Her left ventricular ejection fraction (EF) was reduced to 27%. Following treatment with digitalis, diuretics, and an angiotensin converting enzyme inhibitor for 14 months, there was substantial regression of cardiomegaly with a reduction in PCWP to 7 mmHg and improvement in cardiac output and ejection fraction. This regression of left ventricular remodelling was acpanied by marked clinical improvement. SOLVED 试验 12 年随访  随访率 %(6784/6797)  预防试验 : 依那普利组 安慰剂组 ▪ 总死亡率 : % % p= ▪ 心原性死亡率 : % % p=  治疗试验 : 依那普利组 安慰剂组 ▪ 总死亡率 : % % p= ▪ 心原性死亡率 : % % p=  预防 +治疗试验 : ▪ 死亡 HR (95% CI , p= ) ▪ 依那普利延长平均生存时间 (95% CI ,p=) Lancet 2020 ACE抑制剂  所有心衰患者 (包括 NYHA I 级无症状患者 )均应给予 ACEI 治疗，除非有禁忌症或不能耐受  ACE抑制剂必需无限期的持续应用  必需从极小剂量开始，每 3~7天剂量加倍， 直至达目标剂量或最大耐受量 ACE抑制剂 慎用于：  双侧肾动脉狭窄  血肌酐水平显著升高 mol/L(3mg/dl)  高血钾症  低血压 ( 收缩压 90mm。