妇女常见病防治工作管理与技术规范(编辑修改稿)

妇女常见病防治工作管理与技术规范(编辑修改稿)内容摘要：

影响 和危害以及可能导致患病的危险行为 ，妇女 常见病 筛查 对防治的作用 ，特别是筛查宫颈疾病和乳腺疾病的意义 ；妇女 常见病 筛查 的内容、筛查流程、 可能出现的假阳性或假阴性、 注意事项等。 2． 提供妇女 常见病 防治 的医疗保健机构要设有放置健康教育资料的 展台 、 为 筛查做好准备。 告知 筛查 对象 筛查 的内容、意义及注意事项，取得服务对象积极配合。 3. 在社区，可以通过同伴教育方式，传递健康教育知识。 （ 三 ） 筛查 前注意事项 1． 筛查 前填写好体检表中个人一般情况、月经婚育史、既往病史等项目。 2． 月经期不宜做阴道检查。 月经正常妇女，在月经 干净 后 3～ 7天为最佳检查时间。 但不规则流血或绝经后阴道流血者，应进一步诊治。 3． 要接受妇科检查者， 48 小时前禁止性生活，避免阴道冲洗及上药。 4． 检查当日清晨 尽量 排空大便。 妇科检查前受检者排空膀胱。 5． 要行盆腔 B超检查者，在检查前 2～ 3小时开始憋尿，饮水 800～ 1000毫升，至有急迫排尿感为止，方可施行检查。 ，并适当增加 筛查 频率。 高危人群包括：过早有性行为者；多个性伴或性伴有多个性伴；有宫颈细胞检测异常史或有 CIN诊断治疗史；有性传播感染；有免疫功能缺陷如： HIV感染、器官移植及长期吸烟者。 三 ． 填写 筛查 登记表 17 （一） 建立 筛查 登记表 ： 在检查前要了解并填写 筛查 对象的个人信息，以便医生及时 掌握 筛查 对象的一般情况及疾病史，包括：姓名、身份证号、 筛查 号、月经（月经是否规律、末次月经时间）、性生活史、避孕（采 用的避孕方法、是否使用过安全套等）、妊娠生育（足月分娩史、流产史、早产史等）、妇科及乳腺病史、家庭肿瘤史等情况。 （二） 采集病史注意事项： 在检查中发现的异常或 /和疾病，要及时追问和补充病史 ， 辅助正确诊断疾病。 第二 节 筛 查 阶段 检查 内容 包括妇科检查（外阴检查 、 阴道 窥器检查、双合诊或三合诊）、乳腺检查（视诊、触诊）、阴道分泌物检查、宫颈细胞 学 检查，盆腔超声 、乳腺超声检查。 一 ． 妇科检查 （一） 检查前的注意 事项 ： 1． 良好的照明条件； 2． 确保检查在保护隐私的情况下进行； 3． 检查前嘱病人排空膀胱并说明所 要检查的项目； 4． 每人专用一次性臀垫； 5． 病人平躺，取膀胱结石位； 6． 戴一次性灭菌手套或消毒手套做内诊检查， 宜蘸生理盐水润滑后再行操作， 以减轻受检者的不适 ； 7． 阴道不规则流血者，在行妇科检查前，需消毒外阴，使用无菌手套及器械进行检查 以防感染 ；。 （二） 外生殖器检查 ：主要观察外阴形状、阴毛分布、皮肤颜色等。 观察 生殖器周围和外阴皮肤皱褶间有无包 块 、肿胀、溃疡、皮疹、水疱、撕裂、瘢痕、异常分泌物以及腹股沟处淋巴结有无肿胀、包块或压痛等。 嘱受检者用力向下屏气，观察有无子宫脱垂 及阴道壁膨出。 （三） 阴道 检查 ： 观察阴道壁及宫颈的形状结构、粘膜颜色，阴道分泌物性状。 18 1． 窥器使用注意： 动作要轻柔缓慢，不要鲁莽，不要向前挤压敏感的尿道和阴蒂；充分暴露宫颈后要保持固定。 2． 检查 内容 ： （ 1） 阴道壁 ： 有无红肿、充血、出血点、糜烂、溃疡、破溃或水疱 、赘生物 等； （ 2） 阴道分泌物的量、颜色和性状； （ 3） 宫颈： 观察宫颈大小、颜色、外观有无撕裂、息肉、腺体囊肿、宫颈柱状上皮异位 (以往称“糜烂”，如有“糜烂”是否为对称或不对称性糜烂 )、触血；宫颈管外口有无脓性分泌物排出；同时于宫颈外口鳞柱状上 皮交界处 (移行带 )和宫颈管内刷取脱落细胞，送宫颈细胞学检查。 3． 标本取材： 为分泌物检查、宫颈脱落细胞检查提供标本。 正确的取材部位是实验室检测的关键，由于检验的项目和目的不同，取材的部位也不一样。 （ 1） 阴道分泌 物 取材：暴露阴道和宫颈后，观察分泌物的色泽，用棉拭子从阴道侧壁上 1/3处取分泌物。 制作盐水湿片：在一载玻片上加 1滴或 2滴生理盐水，将阴道分泌物与生理盐水混合成悬液，在显微镜下检查，或 及时 送化验室检查。 （ 2） 传统巴氏涂片取材：充分暴露宫颈，在宫颈外口鳞柱状上皮交界处，以宫颈外口为圆心，将特制木制小 脚刮板轻轻刮取一周，避免损伤组织引起出血影响检查结果。 若白带过多，应先用无菌干 棉球 轻轻擦净粘液，再取材。 再次核对受检者的姓名，载玻片上号码，将刮下之细胞立即一次涂在干净玻片 的后 2/3上，应顺同一个方向轻轻均匀推平，切忌来回涂抹，不宜过厚或过薄，然后将涂片用 95%酒精固定至少 15钟后即可染色。 如外出 筛查 ，将固定至少 15 分钟的玻片取出，装盒后送检。 用于固定涂片的酒精，浓度不应低于 90%。 （ 3） 液基薄层细胞取材：充分暴露宫颈，应用毛刷采样器，将采样器的中央部分插入宫颈口内，将刷毛全部展开接触宫颈，抵住宫口顺时针 旋转 1～ 2 周 ，以便采集到各部位的细胞，将采集器前端放入装有保存液的小瓶中漂洗，上下推入至瓶底将刷毛全部展开共十次 （或根据试剂盒要求，将毛刷放入装有保存液的小瓶内） ， 尽可能将全部 19 细胞 洗入 保存液中。 在小瓶的标签上写上受检者的姓名、年龄，核对无误后，送检。 之后进行制片和计算机细胞扫描阅片和诊断。 （ 4） 取材注意事项 ① 取材必须在直接观察下进行，取材器对宫颈必须有一定压力，不能擦洗、清洁宫颈，窥器除生理盐水外不能用其它润滑剂。 手工涂片要快、薄、充分，用 95%酒精及时固定，固定时间不能少于 15 分钟。 液基制片要立即将取 材器上的细胞充分洗入保存液小瓶中，或将取材器立即置入保存液小瓶中。 标本标记要准确无误。 ② 取材器的形状和质地影响取材。 棉签，塑料刮板和双取器等很难取到颈管细胞，且棉签和塑料刮板不易将刮取的宫颈脱落细胞有效地转移到载玻片上。 ③ 申请单要按项目要求填写完全。 ④ 避免短期内重复取材。 对不满意的标本，建议 2个月后 重复取材。 ⑤老年妇女取材 尽量使用毛刷，适当用力，以免取材不满意。 （四） 内生殖器检查： 1． 主要是采取双合诊检查 （ 1） 注意事项：检查前后要认真用肥皂洗手；要戴一次性灭菌手套做内诊检查，如果有阴道出血必 须使用消毒乳胶手套；动作轻柔、认真仔细。 （ 2） 检查方法 和内容 ：左手（或右手）的食指和中指插入阴道内，另一手扪压下腹部，双手配合检查。 按顺序分别触及和感知以下部位： ①阴道壁软硬度、是否光滑、有无不平、结节及赘生物； ②宫颈软硬度、有无触痛、举痛；有无接触性出血； ③子宫位置、大小、形状、软硬度及活动度，有无突出结节，有无触痛； ④双侧附件区有无压痛、增厚及包块。 对于体检中发现的盆腔包块应注意包块的大小、位置、质地、边界是否清楚、与盆腔脏器的关系、活动度、有无压痛等，以便初步判断包块的来源和性质，并可结合腹部或阴道 B超来协助诊断。 2． 三合诊： 20 当盆腔有肿物触诊不清或疑有宫颈癌宫旁浸润时，需行三合诊检查。 左手（或右手）食指插入阴道内，中指插入直肠，另一手扪压下腹部三方向配合检查。 按顺序分别触及和感知阴道、宫颈、宫体、双附件 、宫旁 及盆壁等部位。 检查内容同双合诊。 二 ． 乳腺临床检查 检查前详细询问乳腺疾病的现病史，了解既往乳腺病史及乳腺癌家族史。 在良好的光线下，受检者脱去上衣，仔细进行乳房的视诊和触诊检查。 （一）视诊 ： 观察两侧乳房的形状、大小是否对称，有无局限性隆起或凹陷，乳房皮肤有无发红、水肿及“桔皮样” 改变，乳房浅表静脉是否扩张。 两侧乳头是否在同一水平，如乳头上方有癌肿，可将乳头牵向上方，使两侧乳头高低不同。 乳头内陷可为发育不良所致，若是一侧乳头近期出现内陷，则有临床意义。 还应注意乳头、乳晕有无糜烂。 （二）触 诊 ： 病人端坐，两臂自然下垂，乳房肥大下垂明显者，可取平卧位，肩下垫小枕，使胸部隆起。 检查者采用手指掌面而不是指尖作扪诊，不要用手指捏乳房组织，否则会将捏到的腺组织误认为肿块。 应循序对乳房外上（包括腋尾部）、外下、内下、内上各象限及中央区作全面检查。 先查健侧，后查患侧。 发现乳房肿块后，应注意肿块大 小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度。 轻轻捻起肿块表面皮肤明确肿块是否与皮肤粘连。 如有粘连而无炎症表现，应警惕乳腺癌的可能。 一般说，良性：肿瘤的边界清楚，活动度大。 恶性肿瘤的边界不清，质地硬，表面不光滑，活动度小。 肿块较大者，还应检查肿块与深部组织的关系。 可让病人两手叉腰，使胸肌保持紧张状态，若肿块活动度受限，表示肿瘤侵及深部组织。 最后轻挤乳头，若有溢液，依次挤压乳晕四周，并记录溢液来自哪一乳管。 三 ． 辅助检查 （一） 基本检查项目： 阴道分泌物检查、宫颈细胞学检查 、 盆腔 、乳腺 超 声 检查 、乳腺 X线摄影 检查。 1． 阴道分泌物检查 （ 1） 阴道分泌物湿片显微镜检查 21 标本采集 ： 插入窥器，暴露阴道和宫颈后，观察分泌物的色泽，用灭菌拭子从阴道侧壁上 1/3处取分泌物。 方法与结果： 在载玻片上加 1 滴或 2 滴生理盐水，将阴道分泌物与生理盐水混合成悬液，在显微镜下检查。 ① 将阴道分泌物加生理盐水作涂片，用高倍镜检查，主要依靠上皮细胞、杆菌与球菌的比例、白细胞的数量划分清洁度（见表 1）。 ② 在低倍镜（ 10 10）下检查，寻找呈典型晃动运动的毛滴虫。 ③ 在高倍镜 (10 40)下检查，观察假丝酵母菌（孢子和假 菌丝）和毛滴虫，以及线索细胞。 线索细胞为阴道上皮细胞表面吸附或聚集着许多球杆菌，使细胞呈颗粒状外观，细胞边缘模糊不清呈锯齿状。 注：将标本溶于一滴生理盐水，并加入一滴 10%KOH 溶液，更容易识别假丝酵母菌，因为 KOH能将其它细胞溶解。 临床意义 ： ① 阴道分泌物清洁度分级的临床意义（见表 1）。 ② 湿片检查见到活动滴虫，可诊断滴虫性阴道炎，但其敏感性仅 38%～ 82%，尤其是对无症状的滴虫感染者诊断率较低。 镜下滴虫呈梨形，比白细胞稍大，顶端有鞭毛，在温盐水中不停摇摆转动，以此可与白细胞鉴别。 温度过 低或放置时间过长，滴虫不活动时鉴别即有困难。 因此，天气寒冷时，玻片及盐水均应保持温暖，同时强调取得标本后，立即做镜检。 ③ 湿片中观察到假菌丝或芽生孢子支持 假丝酵母菌 病的诊断， 10%KOH 湿片检查的敏感性 85%。 ④ 一般认为当线索细胞占全部上皮细胞的 20%以上时为线索细胞阳性。 根据线索细胞能准确诊断 85%～ 95%的细菌性阴道病。 ⑤ 卵巢功能不足、雌激素减低、阴道上皮增生较差时可见到阴道杆菌减少，易感染。 当清洁度为Ⅲ～Ⅳ度时常可同时发现病原微生物，提示存在感染引起的阴道炎和 /或宫颈炎、盆腔炎。 22 表 1 阴道分泌物清洁度分级 清洁度 所见成分 临床意义 Ⅰ度 大量阴道杆菌和上皮细胞，白细胞 05/HPF，杂菌无或极少 正常 Ⅱ度 中等量阴道杆菌和上皮细胞，白细胞 1015/HPF，杂菌少量 亦属正常 Ⅲ度 少量阴道杆菌和上皮细胞，白细胞 1550/HPF，杂菌较多 提示有炎症 Ⅳ度 无阴道杆菌有少量上皮细胞，白细胞＞ 30/HPF，大量杂菌 多见于严重的阴道炎或宫颈炎 （ 2）阴道分泌物涂片革兰染色显微镜检查 标本采集： 插入窥器，暴露阴道和宫颈后，观察分泌物的外观，用棉拭子从阴道侧壁上 1/3处取分泌物。 阴道分泌物标本采集前 24小时（最好 72小时）内禁止性交、盆浴、阴道灌洗及局部用药等，以免影响检验结果。 分泌物经固定与革兰氏染色后，置于显微镜下观察。 结果判断： 在油镜（ 10 100）下检查涂片，观察阴道菌群的情况及有无线索细胞。 正常阴道菌群以乳酸杆菌占优势，可能有少量的球菌和棒状杆菌。 乳酸杆菌为大的革兰阳性杆菌，末端钝圆或平齐，呈单根、链状或栅状排列。 细菌性阴道病时乳酸杆菌减少或消失，而其它细菌增多，呈混合菌群。 阴道加德纳菌为革兰染色不定性球杆菌，厌氧菌包括动弯杆菌、普氏杆菌或阳性球菌。 临床意义： 革兰染色镜检观察细菌的染色性、形态和排列，观察假丝酵母菌孢子和假菌丝。 革兰染色镜检观察阴道分泌物中线索细胞的敏感性和特异性高于湿片法，分别为 89%和 93%。 （ 3） 胺试验 23 细菌性阴道病时，正常菌群乳酸杆菌减少或消失，而阴道加德纳菌、厌氧菌及人型支原体等微生物过度生长，导致乳酸杆菌产生的乙酸浓度降低，而厌氧菌的代谢产物胺类如腐胺、尸胺和三甲胺增多，使阴道分泌物 pH 值增高。 在分泌物中滴加 10%KOH可导致游离氨释放，产生典型的鱼腥样气味，该试验被称为胺试验。 标本采集： 插入窥器，暴露阴 道和宫颈后，观察分泌物的色泽，用拭子从阴道侧壁上中 1/3处取分泌物。 方法和结果： ① pH值测定 使用 pH范围在 ～ pH试纸。 用拭子取出阴道分泌物后，直接与 pH试纸接触读 pH 值。 也可在窥器从阴道取出后，将 pH 试纸直接接触其下叶凹窝处分泌物读 pH值。 ② 胺试验 取少量阴道分泌物置于载玻片上，加一滴 10% KOH，闻到氨味或鱼腥。