心脏的临床应用解剖心的构造(编辑修改稿)

心脏的临床应用解剖心的构造(编辑修改稿)内容摘要：

侧尖附着缘处相交叉； 房室隔前部的后端、中心纤维体的右侧面有房室结 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心脏的临床应用解剖学 48  一、心内膜  是被覆于心腔内面的一层润滑膜，由 内皮层、内皮下层构成。  内皮层由单层扁平上皮细胞构成，与大血管的内皮相延续，位于连续的基膜上；  内皮下层位于基膜外，由较致密的结缔组织和弹力纤维构成， 可分为两层， 第五章 心壁与心肌的构筑 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心脏的临床应用解剖学 49 内层较薄，由成纤维细胞、胶原纤维和弹力纤维构成， 为一细密的结缔组织层，其中有少量的平滑肌束， 尤其在室间隔出较多； 外层靠近心肌膜，也称内膜下层， 此层较厚，为较疏松的结缔组织，含有小血管、淋巴管和神经，在心室的内膜下层含有心传导系的 Purkinije纤维。 乳头肌和腱索处没有内膜下层。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心脏的临床应用解剖学 50 二、 心肌膜 心肌膜由心肌纤维和心肌间质组成， 主要有心肌构成。 包括心房肌、心室肌和心传导纤维三部分。 心房肌和心室肌是心壁的主体，它们附着于心纤维骨骼上， 并被其分开而互不延续、互不连接，形成一个心电绝缘带。 心肌纤维分层呈束状排列；心肌间质填充于心肌纤维之间， 括心肌胶原纤维、 弹性纤维、血管、 淋巴管、神经纤维 及一些非心肌细胞。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心脏的临床应用解剖学 51 心房肌 心房肌束呈网格状排列，形成肉眼可见的梳状肌。 心房壁较薄，由 深、浅两层 肌纤维组成。 浅层 的肌束横行，环绕左、右行房，为左、右心房所共有， 其中心房前壁的心肌纤维较为发达，横行跨过心底部，并有一部分延伸为房间隔的肌纤维； Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心脏的临床应用解剖学 52 深层 为纵行肌束，呈袢状， 分别环绕左、右心房， 在左、右心房是独立的。 其中右心房的界嵴、卵圆窝缘是右侧纵行纤维增强所致。 一般分袢状和环状两种形式， 环状纤维 环绕左、右心耳、腔静脉口、肺静脉口以及卵圆窝周围； 袢状纤维 分别绕左、右心房的前后面，最后终止于房室环。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心脏的临床应用解剖学 53 纵行纤维在血管开口处呈环行排列，并向血管壁延伸 1~2cm。 有类似瓣膜的作用。 过当心房收缩时，环行纤维具有括约作用，可阻止血液返流。 在房室口周围，心房肌纤维延续至瓣膜基底部。 有助于瓣膜的关闭 心房肌纤维在回心的静脉口周围呈环行排列， 形成“心肌袖”或“静脉袖”，其内多含有 P样细胞， 与异常心率的发生有关 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心脏的临床应用解剖学 54 心房肌具有分泌功能 心钠素 ，分布于心肌细胞，以心房含量最高，室间隔最低，具有利钠、利尿、扩张血管和降低血压的作用。 抗心率失常肽 —— 牛心，分布于右心耳和心房后壁 内源性类洋地黄素 —— 广泛分布于心、脑、肝、肺、肾等组织中。 心洋地黄素与受体结合，抑制 NaK ATP酶活性，有强心、利钠、利尿、缩血管的作用。 肾素血管紧张素系统 —— 右心房含量最高，作用欠清。 调节冠状循环，引起冠状动脉紧张性收缩，增强心肌细胞收缩力，促进心内交感兴奋。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心脏的临床应用解剖学 55 心室肌较厚 ， 尤以左心室显著 ,而且心室的肌纤维排列较心房更为复杂 ， 也是多年来心脏研究和观察的热点 ， 由此也形成了心室肌构筑的不同学说。 Mall（ 1911） 提出的 “ V”形袢学说指出 ， 浅层心室肌从心底的纤维支架上发出 ， 螺旋 、 斜行向下达心尖 ， 纤维扭曲构成心涡 ， 并且反转卷入心腔面 ， 延续为深层。 深层心室肌再螺旋上行止于纤维支架上； 深层肌分别包绕左 、 右心室 ， 并且形成肉柱和乳头肌。 心室肌 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心脏的临床应用解剖学 56  深、浅两层之间为 中层心肌 ，起于心纤维支架，肌纤维走行方向较为水平（倾斜度较小），至心室中下 1/3交界处反转螺旋上行，止于纤维支架。  其核心是心肌纤维起于心纤维支架，行程中螺旋扭曲  呈“ 8”字状，最后再回到纤维支架。  他过分强调心纤维支架作为心肌纤维起止点的作用，认为心室肌起于房室环、止于动脉干，但缺乏必要的解剖学依据。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心脏的临床应用解剖学 57 双螺旋学说 是 Grant（ 1965） 等人提出的观点。 他们认为心室的浅层肌是螺旋下行的 ， 在心尖处与深层螺旋形心肌相连； 从心肌纤维结构上看 ， 每一个心肌纤维在数个方向上发出分支 ， 分别与其它心肌纤维相连 ， 同时 ， 相邻的心肌纤维也相互扭转 ， 形成犹如扭转的绳索样的结构。 所以说 ， 在总体上和心肌纤维结构上 ， 心肌都是螺旋形排列的。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心脏的临床应用解剖学 58  套叠多层螺旋学说 （ Guasp， 1970； Streeter， 1969，1979， 1980） 认为，心室肌的肌纤维方向由浅入深是逐步改变的，犹如展开的折扇股，其纤维是不断分层的。 所以心室肌是由许多 层套叠在一起的、螺旋走行的、方向不同的肌层构成，各层之间无结缔组织分隔，整个心室肌是一个整体。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心脏的临床应用解剖学 59 现在对心室肌构筑的认识，实际上是对各种学说的取舍和综合， 一般认为心室肌纤维大致有 3层组成： 心外膜下层肌纤维、 中层肌纤维 和心内膜下层肌纤维 ， 这和心脏标本的实际解剖分离 所观察到的结果相一致。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心脏的临床应用解剖学 60 现在普遍认为心室肌由浅、中、深三层， 浅、深层为纵行肌，中层为横行肌 心外膜下肌纤维： 大致呈环形绕右心室，纵行向下绕左 心室隔面，其延续为独立的肺动脉瓣下漏斗部肌纤维。 中层肌纤维： 呈环状，仅存在于左心室和室间隔。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心脏的临床应用解剖学 61 心内膜下肌纤维： 是心外膜下肌纤维通过心涡向内的延续。 心尖部浅、深层形成心涡，缺少中层横行肌 前壁浅层较为倾斜，后部心纤维较为横行 三层均参与构成室间隔 右心室只有 心外膜下肌纤维和心内膜下肌纤维。 Department of Anatomy ， Medical College， Qingdao University 2020 Jin lixin 心脏的临床应用解剖学 62 冠状动脉及其分支常常有一段走行于心脏表面的浅层心肌深面 ，这一段横跨冠状动脉及其分支的浅层心肌被称为 心肌桥（ myocardial bridge， MB） ， 此段血管称为 壁冠状动脉。 心肌桥最早在 1922年由 Crainicianu首先提出并论述其存在 ， 后来 （ 1960） portsmann及 Iwig在冠状动脉造影中再次证实心肌桥的存在并发现心肌桥在心室收缩期压迫壁冠状动脉使之狭窄。 一般认为心肌桥是一种较为常见的先天性解剖异常 ， 其出现率在 67%以上 ， 尸检出率在 15~85。