心脏临床病理分析(编辑修改稿)

心脏临床病理分析(编辑修改稿)内容摘要：

率快也影响了杂音听诊。 高血压合并风心二狭的房颤患者是引起栓塞性疾病的 极高危人群，应予华法林抗凝治疗预防栓塞。 对二狭患者， 治疗急性左心衰时，应避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药，应使用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药。 正性肌力药仅在房颤伴快速心室率时才予使用 对窦性心率的二尖瓣狭窄引起的急性肺水肿无益。 对单纯性二尖瓣狭窄的患者如瓣膜及瓣下结构情况允许，可考虑行二尖瓣球囊扩张术，但术前及术后需充分抗凝，并于术前常规行 TEE检查明确左房、或左心耳内有无血栓。 对此患者而言，因瓣膜粘连钙化程度严重同时合并瓣膜关闭不全，故不宜行二尖瓣球囊扩张术，应考虑瓣膜置换术。 此例风心二尖瓣狭窄引起的房颤，在基础病因未解除之前不考虑房颤复律，以控制心室率为主，原则上静息心率控制在 70次/分，活动后不超过 90次 /分为宜。 病例分析 (二 ) 患者，男性， 75岁。 主诉：活动后胸闷、胸痛 1年，加重一周 现病史 患者 1年前出现活动后胸闷、胸痛，疼痛多位于胸骨后，并向左后背部放射，一般持续数分钟至十分钟，休息后可缓解。 多次心电图检查结果示：左室肥大。 给予阿斯匹林、消心痛、倍他乐克等治疗后症状稳定。 一月前心脏体检无阳性发现。 近一周来因劳累后自觉症状发作频繁，一周内共发作 4次，夜间休息时也有发作，症状持续时间较前延长，有时伴出冷汗。 入院前一天，因症状持续 30分钟不缓解至急诊，急查心肌酶谱及肌钙蛋白正常， EKG：见下图。 予急诊收至入院。 发病时无心慌、气急、无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐，无返酸、嗳气等。 发病来胃纳佳，大小便正常，睡眠可。 入院当日心电图 2小时后随访 既往史 有高血压史 20余年 ,血压控制满意。 高血脂史 3年 有慢性支气管炎史 20年，吸烟 30余年，20支 /日。 诉有慢性胃炎史多年，无呕血、黑便史 体 检 T： ℃ P： 80次／分 R： 18次／分 BP： 160/90mmHg 神清，一般可。 双上肢脉搏可及，对称。 平卧位无气促，皮肤巩膜无黄染，角膜老年环，唇无紫绀，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。 胸廓无畸形，双肺呼吸音清。 心前区无隆起，心界临界大小，心率 80次 /分，律齐。 心尖部闻及 III级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导。 腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿，两侧足背动脉搏动对称。 讨论 患者的初步诊断及诊断依据 胸痛应和哪些疾病进行鉴别 患者心尖部收缩期杂音的临床意义 胸 痛 胸痛 (chest pain)是发生在胸部的疼痛感。 可以由胸廓或胸壁疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变。 腹部病变有时也可引起胸痛。 各种刺激因子，如炎症、缺氧、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等刺激了胸部感觉神经末梢，兴奋传至大脑皮质痛觉中枢产生痛觉。 有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉，即产生 放射痛或牵涉痛（ rediating pain）。 胸痛时病史询问要点 1. 胸痛诱发或加重因素  剧烈咳嗽或强劳力后胸痛可能为胸壁肌劳损；  负重或屏气后出现并伴有气急者，考虑气胸；  劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛，考虑心绞痛；若服用扩血管药不能缓解，应警惕心肌梗死；  长期卧床、风湿性心脏病伴心房纤颤、新近施行手术、外伤后的患者出现突发性胸痛，伴有咳嗽、咯血和呼吸困难，要考虑肺栓塞或肺梗死  外伤后胸痛应注意肋骨骨折或局部软组织损伤；脊神经疾病的胸痛在转身时加剧。 胸痛的诱发或加重因素 吞咽异物或腐蚀剂后出现，要考虑急性食管炎 食道裂孔疝，常感到胸骨后烧灼和疼痛，或有食道中下段异物感；疼痛可扩散至背、颈、上胸、左肩等部位；多在饱餐后半小时到 1小时发生；可由平卧、蹲下、咳嗽、饱食后诱发，采取立位或半卧位、散步可减轻；个别可能出现 吞咽困难 胸壁疾病所致胸痛在胸廓活动时加剧。 心绞痛常在胸骨后或心前区；纵隔或食管疾病常有胸骨后的疼痛；胸膜炎的胸痛在胸廓扩张度大的部位，如侧胸部；肋间神经痛沿肋间分布。 • – 肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛； – 肌肉痛呈酸痛； – 骨痛呈酸痛或锥痛； – 心绞痛呈压榨样，心肌梗死呈绞窄样； – 主动脉瘤破裂呈撕裂样，主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛 – 膈疝呈灼痛或膨胀痛； – 原发性肺癌呈闷痛； – 食管炎呈烧灼样痛。 • – 上肢和躯干运动引发的胸痛常提示。