医院公共部分知情同意书汇编(编辑修改稿)

医院公共部分知情同意书汇编(编辑修改稿)内容摘要：

8 医生告知我，如下输血治 /血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。 ，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 ： 1) 过敏反应；严重时可引起休克； 2) 发热反应； 3) 感染肝炎（乙肝、丙肝等）； 4) 感染艾滋病、梅毒； 5) 感染疟疾； 6) 巨细胞病毒或 EB 病毒感染； 7) 其他输血不良反应 及潜在血源感染 ； 1) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 _________________________________________________________________________ ，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见 : □ 有关输血 /血液制品治疗的原因、必要性以及输血 /血液制品治疗可能存在的风险性 和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血 /血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。 □ 我 （“ 同意”或“不同意”） 实施必要的输血 /血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。 若在输血 /血液制品治疗期间发生意外紧急情况， （“ 同意”或“不同意”） 接受贵院的必要处置。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请 其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医护人员陈述： 我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血 /血液制品治疗的原因、必要性以及输血 /血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血 /血液制品治疗相关的问题。 9 医生签名 签名日期 年 月 日 10 使用自费药品和医用耗材告知同意书 XXXX 人民医院 使用自费药品和医用耗材告知同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品 /材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品 /材料的费用须由患者个人承担。 患者可以选择是否使用此种自费药品 /材料。 序号 自费药品 /医用耗材 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 有关此种药品 /材料需要患者个人承担 费用的情况，医生已经向我们详细告知。 （患者或其授权的亲属在此签名） 医生 签字 签名 日期 我 同意 使用，并 同意个人承担此种药品 /材料的费用。 我 不同意 使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 注： 关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。 11 拒绝或放弃医学治疗告知书 XXXX 人民医院 拒绝或放弃医学治疗告知书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。 但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施： 特此告知可能出现的后果，请 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可 能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用； 拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的 监护人）已年满 18 周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。 医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。 我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。 我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。 我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权 的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医护人员陈述： 12 我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。 医护人员签名 签名日期 年 月 日 13 自动出院或转院告知书 XXXX 人民医院 自动出院或转院告知书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人 告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果： 自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可 能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功。