住院医师神经疾病夜班临床处理手册(编辑修改稿)

住院医师神经疾病夜班临床处理手册(编辑修改稿)内容摘要：

断： 可行以下检查：血常规、 ESR、肝肾功能、 HbA1C、 TSH、VitB1 RPR、 CXR、 24小时尿重金属定量、血清 /尿蛋白电泳和免疫电泳、类风湿因子、 ANA、 ANCA等。 在诊断过程中， EMG+NCV是必要的检查。 腰穿检查对某些炎性疾病的诊断可能有帮助 会 诊 内科会诊概述  会诊时必须知道哪些事情是需要你做的，哪些是不需要你做的  如果你不是会诊医师，你只能回答一些不需要你亲 自看病人就可以回答的笼统问题  首先判断是否是急会诊，以便决定你需要多快去看病人  申请会诊的医师应尽量将病情和会诊问题写得详细和具体  一定要明确需要解决的问题究竟是什么  主动提出自己的建议，但是要知道自己的局限和不足，尊重主管医师的临床决策，千万不要在未通知主管医师的情况下自己下医嘱  不要写诸如 “可以手术 ”或 “可以全麻 ”的话，也不要写 “避免低血压 ”或 “维持电解质平衡 ”之类的废话  要与病人的主管医师密切交流，会诊时最好能与主管医师见面  要自信，相信自己的建议  应随访你会诊过的病人，你可能会有很多意外的发现和收获 ，病人病情的发展可能会出乎你的意料，甚至与你最初的判断完全相反  遇到自己不能解决的问题，要多向有经验的医师请教 非心脏手术的术前心脏评价 1. 心脏并发症的定义  硬性终点：心肌梗塞、心血管病导致死亡（死于心梗、心律失常、心衰）  软性终点：非致死性心律失常、心力衰竭 /肺水肿、心肌缺血 2. 哪些情况不需要评价  是否是急诊手术。 如果是，进行手术，术后再评价心脏危险  病人是否年轻、无全身疾病、以及进行小手术或操作。 如果是，进行手术 3. 非大血管手术的修正的心脏危险指数（ RCRI）  以下每个危险因素为 1分：  高危手术（腹腔内、胸 腔内和腹股沟上的血管手术）  缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、 ECG 有 Q波、或既往 PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛）  慢性心力衰竭病史  脑血管病史  需胰岛素治疗的糖尿病  术前肌酐  根据危险评分确定心脏并发症发生率：  Ⅰ 级： 0分： %  Ⅱ 级： 1分： %  Ⅲ 级： 2分： %  IV级： 3分或 3分以上： %  注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人  如果病人的心脏并发症发生率是 Ⅲ 级或 Ⅳ 级，强烈建议术前无创试验（如运动平板 试验，核素心肌灌注显像，冠状动脉 CT 造影等）评价心脏风险 4. 大血管手术的心脏风险评价  如果病人有下列高危临床预测因素，则应推迟手术，充分治疗心脏病并控制危险因素。 高危临床预测因素包括：  不稳定的冠脉综合征（近期心肌梗塞、不稳定心绞痛）  失代偿性心力衰竭  症状性或未控制的心律失常（例如症状性室性心律失常、未控制心室率的 SVT、高度 AVB）  严重的瓣膜病  可参考 AHA/ACC 指南，该指南的简化版：如果病人至少具备两个危险因素，则术前应进行无创试验：  中危临床预测因素：轻微心绞痛、既往心肌梗塞、代偿性或既往心力衰竭、糖尿病、肾功能不全  活动耐力差：定义为不能平地走 12个街区或难以从事一般的家务劳动，例如刷碗等。 不能爬一层楼梯或爬小山坡  高危手术：急诊手术、血管手术、延长手术时间、或预计需大量输液或预计有大量失血可能的手术 5. 围手术期心肌梗塞  通常表现不典型（多无胸痛症状）  注意低血压、肺水肿、神志改变（特别是高龄病人）、以及心律失常  常在术后 48 小时内发生，病死率较高 6. 如何降低心脏并发症风险  选择危险性更小的手术方式  硬膜外或脊髓麻醉  术前及时处理心脏合 并症  近期心肌梗塞：推迟手术 6个月，如果是半择期手术，充分治疗心脏病变并至少等待 612 周  心力衰竭：改善心功能，避免过度利尿（避免出现体位性低血压）  主动脉瓣狭窄：多有症状（例如晕厥、呼吸困难和 /或心绞痛）。 如果病人有症状，应充分评价（心脏超声图、除外其它能引起症状的疾病）并治疗。 如果病人没有症状，可以进行手术。 重度主动脉瓣狭窄且无症状的病人只能进行确实必要的操作  围手术期使用 阻滞剂（见会诊：围手术期 阻滞剂） 7. 要点  因为围手术期的心脏并发症是相对常见和重要的，所以即使没有人要求你回答这个问题，也应 当在所有的术前会诊中都进行心脏危险性的评价  在大多数病例中，仅通过病史和查体就可以完成心脏评价  估计心脏并发症的危险性（百分比），将有助于外科医师决定是否进行手术  指南只是制定诊疗计划过程中的一个方面，它们不能取代合理的临床判断  高危病人应充分和家属沟通，告知风险  应个体化评价每一位病人 非心脏手术的围手术期 阻滞剂 1. 有证据显示围手术期使用 阻滞剂可以减少心脏事件的发生率和病死率 2. 那些病人应当使用 阻滞剂  修正的心脏危险指数（ RCRI） 2分以上者，除非有禁忌，围手术期都应给予 阻滞剂 3.。