非甾体类抗炎药在骨科临床工作中的应用与思考毕业论文(编辑修改稿)

非甾体类抗炎药在骨科临床工作中的应用与思考毕业论文(编辑修改稿)内容摘要：

身免疫性疾病，但炎症在该病的发生、发展过程中具有重要的作用。 炎症的严重程度受炎性介质的影响很大。 重要的炎性介质有缓激肽、补体、纤维 蛋白、溶酶体蛋白水解酶、白介素 8 及肿瘤坏死因子、组胺、 5－羟色胺、前列腺素、白三烯、血小板活化因子等，其中与非甾体抗炎药作用机制关系密切的是花生四烯酸的代谢产物前列腺素和白三烯。 前列腺素具有较强的扩血管作用，提高血管通透性，加强缓激肽与组胺引起的水肿，刺激白细胞的趋化性（白细胞聚集于某一部位的现象），故有致炎作用。 此外，前列腺素还能刺激骨吸收，在类风湿性关节炎中可引起关节周围骨吸收。 白三烯对嗜中性粒细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞具有很强的趋化作用 [4]，使白细胞聚集于炎症部位。 同时它也能增强血管通透 性，加剧水肿。 如能抑制这两种主要炎性介质，就可以有效缓解炎症。 前列腺素是在环氧化酶作用下由花生四烯酸生成的，白三烯则是在脂氧化酶作用下同样由花生四烯酸生成。 非甾体类抗炎药有的可以抑制环氧化酶，有的不仅可抑制环氧化酶，还可抑制脂氧化酶，因而可减少炎性介质前列腺素和白三烯的生成，于是便起到抗炎的作用。 也就是说，非甾体抗炎药是环氧化酶的抑制剂，环氧化酶受抑制后最重要的结果是前列腺素的生成减少，从而起到了抗炎、镇痛、解热的作用。 部分非甾体抗炎药还可抑制脂氧化酶，其结果则减少了白三烯的生成，因而抗炎、镇痛的作用更为强 大。 西安交通大学网络教育学院论文 7 美国食品医药管理局（ FDA） 分类 由于非甾体类抗炎药物种类多， 美国食品医药管理局（ FDA） 将此类药物分成以下三类： 1. 乙酰水杨酸盐类，包括阿司匹林； 2. 非乙酰基水杨酸盐类，包括水杨酸镁、水杨酸钠、水杨酸胆碱镁、二氟尼柳（ 二氟苯水杨酸 ）、双水杨酸酯； 3. 非水杨酸盐类，包括 布洛芬 、吲哚美辛（消炎痛）、氟比洛芬、苯氧基布洛芬、萘普生、萘丁美酮（萘普酮）、吡罗昔康（炎痛喜康）、保泰松、双氯灭痛、芬洛芬、酮基布洛芬、酮咯酸、四氯芬那酸、 舒林酸 、托美丁等。 NSAID 药物 选择性分类 COX 抑制药： 水杨酸类以乙酰水杨酸，阿司匹林为代表性药物；苯胺类以 对乙酰氨基酚为代表性药物；吲哚乙酸类以吲哚美辛为代表性药物；邻氨基苯甲酸以双氯芬酸为代表性药物；芳基烷氨类以布洛芬为代表性药物；烯醇酸类包括吡罗昔康、美洛昔康；烷酮类萘丁美酮；异丁芬酸类舒林酸。 COX2 抑制药：二芳基吡唑类塞来昔布，治疗量对人体内 COX1 无明显影响，也不影响 TXA2 的合成，但是可以一直 PGI2 合成。 口服易吸收，血浆蛋白结合率高， 3h 浓度达到高峰， t1/2 为 11h，主要在肝脏通过细胞色素 CYP2C9 代谢；二芳基呋喃酮类罗非昔布，为果糖衍生物，与塞来昔布同年上市，对 COX1 有高度选择性抑制作用。 治疗量时口服吸收良好，但是溶解度可限制高剂量药物的吸收， t1/2 为 17h，在肝脏和肠壁经细胞素 CYP3A4 代谢。 西安交通大学网络教育学院论文 9 非感染类关节炎 骨关节炎 (OA):NSAIDs 能够解除疼痛和僵硬，抑制炎症反应，是 OA 治疗的常规药物，用药原则是使用最低的有效量，尽可能缩短 持续 用药时间，尽量局部用药 [5]。 局部给药后 ，药物高度集中在局部靶组织，显著减少全身性不良反应。 其中以美洛昔康 [6]作为吡咯昔康的衍生物对 COX2 具有较强的选择性抑制作用，较抑制 COX1 的作用强 1070 倍，具有良好的抗炎、解热和镇痛作用，且半衰期长约 20h，每日只需用药一次，安全性高，尤其适用于骨关节炎治疗。 强直性脊柱炎 (AS)： AS 早期使用 NSAID 可迅速控制症状 [7]，有消炎止痛、减轻僵硬和肌肉挛缩作用。 其作用机制为抑制环氧化酶的活性，从而抑制花生四烯酸最终生成前列环素、前列腺素和血栓素 A2。 NSAIDs 小剂量抑制前列腺素的合成，大剂量则有抑制多种与炎症有关的酶的活性、糖蛋白合成、膜离子通道和趋化因子释放的作用。 NSAIDs 不能控制病情的发展，但是能迅速改善患者腰背 部疼痛和发僵，减轻关节肿痛和疼痛及 增加 活动范围，是 AS 治疗的首选药物，特别是胃肠道不良反应更少的新型 NSAIDs 类药物更进一步提高了患者治疗的顺应性。 类风湿性关节炎（ RA）： NSAIDs 是治疗 RA 的首选药物 [8]，通过抑制 COX1 以减少 PG 的生成，达到控制关节肿痛和消炎的目的。 NSAIDs 作为非特异性对症治疗药物，能有效控制 RA 引起的疼痛等临床症状，但不能控制病情的进展常用药物有吲哚美辛，双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布 [9]等。 术后镇痛 反思骨创伤围手术期疼 痛管理， 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。 是继体温、脉搏、血压、呼吸之后的第五大生命体征。 有效控制围手术期疼痛是目前各大医院所关注的问题。 在临床工作中，疼痛是骨科最常见的主诉之一，合理、有效的镇痛可减轻或防止疼痛对身体和心理造成的一系列不利影响，也便于早期开展康复训练，改善愈后。 原则上所有 NSAIDs 药物均可用于患者的术后轻、中度疼痛的镇痛、或在术前、手术结束后即刻使用作为多模式镇痛的组成部分。 临床上用于术后镇痛的 NSAIDs 药物的剂量和作用时间。 我院采集一部分患者信息，显示围手术期使用塞来昔布对患者有良好的镇痛作用 [10]，可减少术后阿片类药物的适应，减少术后呕吐反应，研究表明，塞来昔布超前镇痛作用能有效缓解术后疼痛，西安交通大学网络教育学院论文 10 减轻炎症反应，减少不良反应 [11]。 氯诺昔康属于烯醇酸衍生物，具有较强的抗炎镇痛作用，半衰期短，不良反应相对较轻，具有良好的耐受性，临床广泛应用于轻、中度手术后疼痛。 颈 肩 腰背痛 颈肩腰背痛是临床上十分常见的疼痛症候群，导致这种疼痛的疾病繁多，如肩周炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、软组织损伤等，治疗方法差异性很大，但早期以选择非手术治疗，如药物治疗、运动疗法。 药物以 NSAIDs 最为常用，不但可以满足一定的抗炎作用，还可以起到良好的镇痛效果，改善患者生活质量，患者反映效果满意。 治疗异位骨化 异位骨化是指在软组织中出现成骨细胞，形成骨组织，是一种过度成骨的表现。 异位骨化可能与损伤早起过度活动肢体有关，常见大关节周围，例如髋关节、肘关节等。 病因不清楚， 预防比较困难，一旦发生则对关节功能影响较大。 Karunakar et al[12]对 121 髋臼异位骨折术后进行分组研究 ，发现使用吲哚美辛 75mg/d 治疗 6 周的患者，异位骨化的发生率为 %；而对照组发生率为 %,明显高于指导组。 Dahners et al[13]认为萘普生对防治异位骨化比吲哚美辛更加有效。 因此对一些容易发生异位骨化的骨折部位，如肘关节，髋臼骨折等，常规适量应用非甾体类抗炎药有一定意义。 西安交通大学网络教育学院论文 11 NSAIDs 的选择所带来的安全性和影响 NSAIDs 对肾脏损伤 众所周知， NSAIDs 的药理作用机制主要是通过抑制环氧化酶，减少炎性介质前列腺素的生成，产生抗炎、镇痛、解热的作用。 和其他任何药物一样， NSAIDs 在发挥治疗效果的同时，也会产生一些与用药目的无关的有害反应，即药物不良反应 [14]。 针对于我所在医院的骨科情况，咨询相关主任及科室人员，特针对肾脏损伤做出了几点思考：骨科慢病中颈腰椎、关节疾病常见，这类患者为老年患者为主； 骨科急诊患者以四肢创伤为主，由于科技运输业发展较快，高能量损伤现在较多，低能量损伤也以高龄患者多见。 加 之代谢性疾病如糖尿病、甲状腺疾病等常见病的困扰，导致很多患者出现了肾脏并发症情况。 可引起尿蛋白、管型，尿中可出现红、白细胞等，严重者可引起间质性肾炎。 在一项多中心的临床研究中，长期口服 NSAIDs 的患者肾脏疾病发生的风险率是普通人群的 倍。 高龄患者肾脏的疾病因素，在 NSAIDs 用药时要特别注意，使用 NSAIDs 容易出现急性肾损害的危险因素包括 : (1)年龄大于 60。 (2)动脉硬化或同时服用利尿药者。 (3)肾功能下降 ,血肌酐增高者。 (4)肾脏低灌注 :低 钠、低血压、肝硬化、肾病综合征、充血性心衰等。 上述病人需要依靠前列腺素维持肾脏的有效灌流 ,NSAIDs 抑制肾脏的前列腺素合成 ,阻断病人的这种生理性调节作用 ,导致水钠潴留 ,甚至急性肾功能衰竭。 所以 ,这类病人应尽量避免使用 NSAIDs。 不得不用药者 ,应选用对肾脏前列腺素抑制作用较轻的药物 ,如舒林酸、萘丁美酮等。 在没有肾脏危险因素的 NSAIDs 使用者中 ,也有极少数出现急性间质性肾炎、肾病综合征、肾功能衰竭 ,主要是机体对 NSAIDs 过敏所致 ,及时发现并停药可以恢复。 长期使用 NSAIDs 者还需注意镇痛药性肾病。 镇痛药性肾病起病隐袭 ,发展缓慢 ,早期无特殊表现 ,逐渐 出现夜尿增多和尿密度下降 ,后期出现尿毒症症状。 镇痛药性肾病在西方国家报道较多 ,而我国仅有个案报告。 据报道 ,长期过量服用水杨酸盐类、非那西丁、扑热息痛等镇痛剂者较容易出现镇痛药性肾病。 因此 ,对于长期口服 NSAIDs 的病人 ,应注意询问夜尿的情况 ,在常规的尿液 检查中 ,注意尿密度的变化 ,以便早期发现和诊断慢性的镇痛药性肾病。 西安交通大学网络教育学院论文 12 NSAIDs 对心血管安全性影响 医生在用药摸索中发现，长期服用小剂量阿司匹林可以预防心脑血管病 ,这已经被大家所认同，并已经取得了认可。 临床上也普遍认为 ,萘普生等传统的 NSAIDs 具 有阿司匹林样的功效 ,在心血管安全性方面 ,是起正面的影。