急性胸痛的诊断流程和处理专题讲义(编辑修改稿)

急性胸痛的诊断流程和处理专题讲义(编辑修改稿)内容摘要：

的发生率均有较小但却很重要的下降 心肌梗死的药物治疗 本溪市中心医院 Benxi Central Hospital  除非患者存在禁忌症，否则应在 梗塞发生后的 12小时内 开始应用 β 受体阻滞剂，  复发和持续心肌缺血 同样是应用 β 受体阻滞剂的指征。  吗啡的辅助用药和房颤时控制心室率 的效果显著 本溪市中心医院 Benxi Central Hospital β 肾上腺素受体阻滞剂 硝酸甘油  除右室梗塞以外 ，硝酸甘油被建议用于心肌梗死患者的胸痛和缺血初期治疗  对复发性心肌缺血的患者， 最初 24至 48小时 可应用硝酸甘油  硝酸甘油同时可能对 高血压、充血性心力衰竭和广泛前壁梗塞 的患者有效果 心肌梗死的药物治疗 本溪市中心医院 Benxi Central Hospital 钙通道阻滞剂  短效硝苯地平 无论在心肌梗死后早期或晚期给予都不能降低再梗塞的发生率和死亡率，特别是对于有低血压和心动过速的患者，硝苯地平可能是有害的  如果左心室功能维持较好而临床又未发现心功能不全的证据，在心肌梗死后的几天内早期应用 维拉帕米 可以降低再梗塞和死亡率 心肌梗死的药物治疗 本溪市中心医院 Benxi Central Hospital  首次接受溶栓治疗的患者， 地尔硫卓 不能有效降低死亡率、非致死性心肌梗死和顽固性缺血的发生率  只有当 β 受体阻滞剂使用受限制时或已给予临床最大用量后 再给予钙离子拮抗剂 心肌梗死的药物治疗 本溪市中心医院 Benxi Central Hospital 钙通道阻滞剂 ACEI  对普通的急性心梗患者经过再评估（如左心室射血分数小于 ）应给予 ACEI治疗（ IIa 级）；对合并临床 心功能不全或大面积心肌梗死的高危患者 ，选择性给予 ACEI治疗  心肌梗死发生后的第一天 ，只要患者稳定以得到再灌注和初期的评价，且其他治疗方法已经实施就应早期予 ACEI治疗  如果存在 低血压（ SBP100mmHg）、临床相关性肾衰、双侧肾动脉狭窄或有过敏史 则要避免应用 ACEI 心肌梗死的药物治疗 本溪市中心医院 Benxi Central Hospital 葡萄糖 胰岛素 钾 GIK治疗对急性心肌梗死患者是有帮助的，它便于实施且 几乎不具有不良反应  外周静脉用药可导致 2%的显著脉管炎发生但无严重的代谢影响，即使对糠尿病患者也如此  在 GIK被广泛推荐使用之前，仍需要行 大规模的临床试验的进一步评价 它对更广泛的急性心肌梗死患者的作用，并明确可能获得特殊收益的亚组人群 心肌梗死的药物治疗 本溪市中心医院 Benxi Central Hospital 肺栓塞的急诊处理策略 本溪市中心医院 Benxi Central Hospital  肺动脉栓塞 (pulmonary embolism， PE)是欧美发达国家最常见致死性急症，也是各个年龄组主要的致死原因。 在美国的肺栓塞死亡率排在第 3位(恶性肿瘤和心肌梗死 )，每年至少 65万病人死于肺栓塞  肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞引起的肺出血或坏死称为 肺梗死 (pulmonary infarction) 概 述 本溪市中心医院 Benxi Central Hospital  在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有 60%死于肺栓塞 ，其 误诊率高达 70%  肺栓塞在我国一直被认为是少见病，近 10年来有关临床流行病学调查，发现病例数呈 稳步上升趋势 概 述 本溪市中心医院 Benxi Central Hospital 症状、体征 无特异性 对此病的 意识性不强 缺乏规范化的 诊疗流程 缺乏必要的 诊疗设施 PE容易误诊原因 本溪市中心医院 Benxi Central Hospital 肺栓塞的临床表现  典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血（ 三联症 ）  呼吸困难发生率高达 60%，为 劳力性呼吸困难 ，以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别  胸痛发生率 17%，多为 胸膜痛 ，为肺梗死累及到胸膜所致，少数病人表现为 “ 心绞痛样痛 ” ，可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致 本溪市中心医院 Benxi Central Hospital  咯血发生率 3%，血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色，提示有肺梗死  其他症状有咳嗽，多表现为 干咳 ，可伴哮鸣音，惊恐，由胸痛或低氧血症所致  当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时，可引起一时性脑缺血，表现为 晕厥 (13%),可为肺梗死的首发症状  应特别强调的是，临床表现为 典型肺梗死三联征的患者不足 20% 肺栓塞的临床表现 本溪市中心医院 Benxi Central Hospital  心动过速和血压下降 通常提示肺动脉主干栓塞或大块肺栓塞  栓子主要来源于 下肢静脉  下肢深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis， DVT)对诊断肺栓塞有重要意义 DVT可表现为 双下肢非对称性肿胀 、小腿或整个下肢肿胀，疼痛剧烈，肢体肌肉僵硬，浅静脉扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂 肺栓塞的临床表现 本溪市中心医院 Benxi Central Hospital 急性肺栓塞规范化诊疗程序 任何 呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血 的患者都要考虑急性肺栓塞 对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行 临床可能性评分（ PTP） 本溪市中心医院 Benxi Central Hospital 肺栓塞临床可能性 分值 病人得分 深静脉血栓的临床症状和体征 不能以其他疾病解释 心率 100 四周内有制动或外科手术史 既往深静脉血栓或肺栓塞病史 咯血 恶性肿瘤 合计 临床可能性 肺栓塞临床可能性測评表（ PTP） 低度。 中度。 高度 本溪市中心医院 Benxi Central Hospital D二聚体的再认识 D二聚体 (DDimer)是纤维蛋白单体经活化因子ＸⅢ 交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物  只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动， DDimer就会升高  急性肺栓塞时 DDimer血浆含量增加，敏感性高，但特异性不强，应排除手术、外伤和急性心肌梗死。 如 DDimer低于 500ng/mL，可排除急性肺栓塞诊断，不必作肺动脉造影 本溪市中心医院 Benxi Central Hospital  70% 以上的 PE 患者表现为心电图异常， 但无特异性， 多在发病后即刻出现， 并呈动态变化  约 50%的患者表现为 V1～ V4的 STT 改变， 其他有右束支传导阻滞、肺性 P波、电轴右偏、顺钟向转位 等， 经典的 SIQ III TIII 仅在 10% 的急性 PE 中出现 心电图 本溪市中心医院 Benxi Central Hospital X线胸片 PE多在发病后 12～ 36小时或数天内出现 X线改变 PE诊断的前瞻性研究资料显示： 80%PE患者胸片 有异常，其中 65%表现为 肺实变或肺不张 ， 48%表现为 胸膜渗出。 也可出现 区域性肺血减少、中心肺动脉突出、右下肺动脉干。