东安重性精神疾病流行病学调查方案(编辑修改稿)

东安重性精神疾病流行病学调查方案(编辑修改稿)内容摘要：

神卫生流行病学调查的调查员。 我们正进行一项关于全省 15 岁及以上居民的精神卫生调查，希望通过这 次调查了解居民的心理健康状况，为政府制订相关卫生政策提供依据。 因此，希望得到您的支持和配合。 所有关于您（或您家人）的信息均是保密的，未经您的同意不会透露给任何第三方。 之所以会选择您（或您的家人）作为调查对象完全是随机抽样的结果，没有带有任何主观的偏向。 在调查过程中，我们会根据调查结果，邀请精神科专业医师免费给您进行相关检查和评估，并给你提供相关健康建议。 即使您开始同意参加本调查，在调查过程中您仍然可随时退出调查。 如果您对参与本调查有任何疑问，可以随时向调查员提出。 为了感谢您的配合，我们为您准备了一份礼 品。 再次感谢您的参与。 我已阅读本知情同意书，调查员已向我解释了有关调查事项。 本人已明白本调查的有关事项，自愿参与本调查。 户主签名： _________________家庭成员 1 签名： ___________ 家庭成员 2 签名： ___________家庭成员 3 签名： ___________ 家庭成员 4 签名： ___________家庭成员 5 签名： ___________ 法定监护人签名： __________________ 我， ___________， 已经向被试解释了本调查的目的，且给他 /她提供了澄清疑问的机 会。 该被试已经对本调查完全知情并同意参加本调查。 调查员签名： ___________日期： ___________ 备注： ，一式两份，一份户主保留，一份由调查员留存。 （包括精神障碍患者、未成年人等），要求其法定监护人签字。 第一阶段 附表 3 行为异常人员线索调查问题清单 指导语 ：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。 我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。 现在 请问您，有没有人发生过以下情况： ，目前在家。 有 没有。 有 没有 ，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。 有 没有 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等） 、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没有 ，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有 ，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有 ，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。 有 没有 （说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有 ，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有 ，或者自残。 有 没有 、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有 备注： ，使知情人真正了解问题的含义。 “有”或“没有”。 ，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《线索调查登记表》，如果该人员属于抽样框中的人员，则应请 精神科医师诊断、复核。 第一阶段 附表 4 线索调查登记表 _______区（县） _______街道（乡、镇） _______ 社区（村、居委会）村 编号 姓名 性别 年龄 联系电话 家庭详细地址（详细到门牌号） 户主 姓名 符合“线索调查问卷”哪几条 是否属于抽样框内人员（ 是 否） 调查员 调查员 电话 第一阶段 附表 5 家庭一般情况调查表 1 2 3 4 5 6 7 编号 姓名 ≥ 15 岁 1=是， 2=否 有本地户口 1=是， 2=否 近一年因病不能工作的天数 因心理问题看过病 1=是， 2=否 调查对象 1=是， 2=否 01（户主） 02 03 04 05 请 15 岁或以上的 家庭成员回答下。